慢性阻塞性肺疾病（簡稱COPD）是一種常見的可預防和治療的疾病，以持續呼吸道症狀和氣流受限為特徵。患者的呼吸道症狀和氣流受限是由明顯暴露的有毒顆粒或氣體導致的氣道和/或肺泡異常引起的。
2020年11月17日，慢性阻塞性肺病全球倡議組織（GOLD）發表了2021版慢性阻塞性肺病診斷、治療和預防全球策略（GOLD 2021）。GOLD 2021綜合參考近年發表的重要文獻，對慢性阻塞性肺疾病的診斷、評估、穩定期與急性加重期的治療做出了更新，旨在為臨床醫生提供最新的慢性阻塞性肺疾病應對策略。
GOLD 2021基本延續了上一版的結構，新增244篇參考文獻，涉及中低收入國家COPD管理、全球新冠大流行背景下COPD管理等多個方面。
GOLD科學委員會主席，德國馬爾堡菲利普斯大學和吉森大學的Claus Vogelmeier教授以及英國國家心肺研究所的Peter Barnes教授為大家帶來了精彩解讀，有很多更新亮點不容錯過！
直擊臨床，COPD患者如何用藥？
01
COPD全球流行，「吸菸」為頭號罪犯
Peter Barnes教授提到，COPD已成為全球主要流行病，全世界約有3.5億患者，具有高患病率、高發病率、高死亡率、治療成本高的特點。在2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）的研究結果顯示，20歲以上人群COPD患病總數將達1個億（見圖1）。
圖1：在中國，COPD影響約1億人健康狀況
談及COPD的危險因素，除吸菸這一「頭號犯人」外，越來越多的「團夥」也逐漸被逮捕，例如職業性粉塵和化學物質、空氣汙染（煙塵、烹調時產生的大量油煙和生物燃料等）、感染等。
對於40歲以上的吸菸人群、有COPD家族史、反覆咳嗽咳痰，或經常油煙暴露、長期暴露在粉塵環境中工作的人，需要定期做肺功能檢測。一旦確診COPD後，離不開後續的治療和幹預。
02
長效支氣管擴張劑仍是治療基石，
早期慢阻肺治療優選LAMA
針對COPD患者，長效抗膽鹼能藥（LAMA）能夠減輕患者症狀、改善生活質量、降低急性加重風險等，依然是COPD穩定期治療的一線基礎用藥。
M3是介導支氣管和氣管平滑肌收縮的主要毒蕈鹼受體，參與粘液分泌和血管平滑肌細胞血管擴張。抗膽鹼能支氣管擴張劑阻斷平滑肌上的M3受體，舒張氣道平滑肌、抑制黏液分泌，從而實現全面控制症狀。理想的COPD抗膽鹼能藥物應拮抗M1和M3受體，對M2受體的親和力較小。研究表明，與其他抗膽鹼能支氣管擴張劑（如蕪地溴銨，甘羅溴銨，阿地溴銨）相比，噻託溴銨與人類毒蕈鹼M3受體的解離時間更長，在臨床中會起到更好的治療效果（見圖2）。
圖2：LAMA與人類毒蕈鹼M3受體的解離時間比較
噻託溴銨作為慢阻肺起始治療的優選用藥，其有效性已得到一系列循證醫學證據的支持。尤其對於慢阻肺早期患者，噻託溴銨可延緩肺功能年下降速率，顯著改善肺功能，提高患者生活質量。（見圖3）。
圖3：早期COPD患者使用噻託溴銨的療效
03
避免過度使用！ICS適用哪些人群？
目前臨床中仍有一部分急性加重風險低的COPD患者，接受了含有吸入糖皮質激素（ICS）的治療。事實上，ICS吸入過多可能增加COPD患者局部氣道免疫抑制，從而增加對細菌的易感性，高劑量ICS更是腎上腺抑制的重要危險因素。其實，在慢阻肺急性加重期長期使用口服糖皮質激素反而會增加肺炎發生率及全因死亡率，因此臨床上使用ICS需要對患者進行評估。
近年來，ICS在COPD人群中應用普遍，在預防COPD急性加重方面給患者帶來一定的獲益，然而並非所有COPD患者均受益於ICS。啟動ICS治療時應考慮哪些因素呢？嗜酸性粒細胞（EOS）是第一個能在血液中測量的標記物，可作為是否給患者使用ICS的依據之一。只有每年發生≥2次中度急性加重、血EOS300/μl、患者有哮喘史及慢阻肺急性加重住院史時強烈推薦使用。（見圖4）。
圖4：在使用一種或兩種長效支氣管擴張劑啟動ICS
聯合治療時需要考慮的因素
圖5：WISDOM試驗
04
主動吸菸患者ICS療效降低
相關研究表明，無論是當前吸菸者還是既往吸菸者都可以從ICS的肺功能和急性加重率方面受益，但相較於輕度吸菸者或既往吸菸者，重度吸菸者或當前吸菸者的獲益程度較低（見圖6）。
圖6：吸菸狀況對ICS治療COPD療效的影響
不止藥物，給藥裝置同樣重要！
COPD藥物治療涉及多種給藥方式，其中，吸入療法仍是推薦的首選給藥方式。相較其他給藥方式（如靜脈給藥、口服給藥），吸入給藥可使藥物最大限度到達目標組織，直接發揮療效，保證最小限度到達其他組織，降低藥物引起的副作用。然而，吸入療效受藥物遞送裝置、藥物自身特性、使用者手口協調性等因素影響，實際應用時並不完全保證充分給藥。
Peter Barnes教授談到吸入裝置是決定COPD藥物是否有效的關鍵因素，因此吸入裝置的選擇至關重要(如圖7）。常用治療COPD的吸入裝置有壓力定量氣霧吸入器（pMDI）、乾粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）和小容量霧化器等。
圖7：不同吸入裝置的沉積率比較
吸入裝置特性和患者吸入技術會影響藥物的肺部沉積和臨床療效，以軟霧吸入裝置能倍樂為例，與乾粉吸入器相比，其具有輸出顆粒小、輸送藥物效能高、不依賴於吸氣流速、藥物噴霧勻速緩慢的優勢，患者可以輕鬆吸入且有高效肺部沉積。不同的吸入裝置有其各自特點，臨床醫生需了解常用的吸入裝置特性以便為患者推薦合適的吸入裝置。
非藥物治療增加，
建議補充接種疫苗
除了藥物治療，非藥物治療也有許多亮點。其中，接種疫苗可以使慢性阻塞性肺病患者獲益很多，比如降低疾病惡化可能性及死亡率等。GOLD 2021有關疫苗的內容特此記錄如下，供讀者參考。
01
流感疫苗
流感疫苗接種可以降低慢性阻塞性肺病患者的嚴重疾病(如需要住院治療的下呼吸道感染)發生風險和死亡率。推薦使用含有滅活或活滅活病毒的疫苗，因為它們對患有慢性阻塞性肺病的老年患者更有效。一項基於人群的研究發現表明，慢性阻塞性肺病患者，特別是老年人，多年接種流感疫苗後，他們患缺血性心臟病的風險降低。
02
肺炎球菌疫苗
建議所有年齡≥65歲的患者接種肺炎球菌疫苗,即PCV13和PPSV23。PPSV23也推薦給患有嚴重共病疾病(包括慢性心臟病)的年輕COPD患者或肺部疾病。接種疫苗降低了慢性阻塞性肺疾病惡化的可能性，中等質量的證據表明肺炎球菌疫苗對慢性阻塞性肺疾病患者的益處。
03
其他疫苗
根據美國疾病控制中心（CDC）推薦：建議所有在青少年時期未曾接種過疫苗人群，補充接種Tdap疫苗（也稱為dTaP/dTPa，百白破疫苗），以防止罹患百日咳、破傷風和白喉（見圖8）。
圖8：百日咳的實際發病率大大高於報告中的發病率
關注肺癌——COPD主要死因
肺癌是COPD常見的合併症和主要死因，而且肺癌和COPD有獨立於吸菸的相關性。GOLD 2021指出，氣流受限（肺活量檢查）、肺氣腫（CT檢查）或肺一氧化氮彌散量（DLCO）降低是肺癌發病率和死亡率的重要危險因素（見圖9）。
臨床上，通過低劑量CT掃描篩查肺癌應該通過多學科計劃實施，以解讀CT影像、促進與患者的共同決策，並提供支持戒菸的服務資源。
圖9：肺癌進展的共同危險因素
專家簡介
Claus Vogelmeier教授
德國馬爾堡菲利普斯大學和吉森大學醫學教授
馬爾堡大學醫學中心，呼吸科，危重症醫學科主任
慕尼黑大學醫學博士。曾在美國貝塞斯達國立衛生研究所國家心肺血液研究擔任兩年博士後研究員。獲得內科，呼吸科，心臟病學和變態反應學的學會認證。美國胸腔學會和歐洲呼吸學會在內的多個呼吸學會的成員
2009年-2011年，擔任德國呼吸學會主席。2009年，成為德國哮喘和慢阻肺聯盟主席。2010年擔任GOLD科學委員會成員和編委會成員，自2014年以來，擔任GOLD科學委員會主席。2014年，獲得「歐洲呼吸學會會員」榮譽稱號。近日，加入《柳葉刀》呼吸醫學雜誌編輯委員會。在2018年，獲得「美國胸腔學會會員」榮譽稱號。從2018年到2019年，擔任德國內科醫學協會（DGIM）主席
長期致力於慢性阻塞性肺部疾病領域的科學臨床研究，涉及發病機制、診斷方法和臨床研究等多個方面。已發表400多篇科研論文，綜述和書籍文章，並在同行評審期刊上發表了許多研究文章，其中包括《The New England Journal of Medicine》，《The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》，《The Journal of Clinical Investigation》，《The European Respiratory Journal》、《Chest》和《Lancet Respiratory Medicine》，並在眾多國內外科學會議和代表大會上發表演講
Peter Barnes教授
英國國家心肺研究所的胸外科教授
1987-2017年擔任帝國理工學院呼吸內科主任
倫敦皇家布魯頓醫院的榮譽顧問醫師
畢業於劍橋大學和牛津大學（一等榮譽學位）
曾發表1500多篇關於哮喘，慢阻肺及相關主題的同行評審論文（h-index 185，被引用次數超過13萬次）；共編寫或編輯50多本專著。是世界上論文被引用次數最高的十大研究者之一
2007年當選英國皇家學會會員，是150多年來第一位呼吸研究員
現任慢性阻塞性肺病全球指南科學委員會成員
擔任30多家期刊的編輯委員會成員，目前是《COPD》副主編和《PLoS Medicine》呼吸主編
曾多次發表著名演講，包括美國胸科學會的Amberson演講，歐洲呼吸學會的Sadoul演講和倫敦皇家內科醫學院的Croonian演講
費拉拉大學（義大利），雅典大學（希臘），坦佩雷大學（芬蘭），魯汶大學（比利時）和馬斯垂克大學（荷蘭）的名譽醫學博士
被評為美國胸科醫師學會資深會員
參考文獻
[1]Liwen Fang,Pei Gao,Heling Bao,Xun Tang,Baohua Wang,Yajing Feng,Shu Cong,Juan Juan,Jing Fan,Ke Lu,Ning Wang,Yonghua Hu,Linhong Wang. Chronic obstructive pulmonary disease in China: a nationwide prevalence study[J]. The Lancet Respiratory Medicine,2018,6(6).
[2]A. Prakash,K.S. Babu,J.B. Morjaria. Novel anti-cholinergics in COPD[J]. Drug Discovery Today,2013,18(21-22).
[3]COPD exacerbations: the impact of long versus short courses of oral corticosteroids on mortality and pneumonia: nationwide data on 67 000 patients with COPD followed for 12 months[J]. BMJ Open Respiratory Research,2019,6(1).
[4]Sonnex K,Alleemudder H,Knaggs R.Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review.BMJ Open.2020 Apr 15;10(4):e037509.
[5]Takashi Iwanaga,Takenori Kozuka,Junko Nakanishi,Koji Yamada,Osamu Nishiyama,Hiroyuki Sano,Takamichi Murakami,Yuji Tohda. Aerosol Deposition of Inhaled Corticosteroids/Long-Acting β2-Agonists in the Peripheral Airways of Patients with Asthma Using Functional Respiratory Imaging, a Novel Imaging Technology[J]. Pulmonary Therapy,2017,3(1).
編輯：李慧
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