百歲老人心衰突然加重,起搏器做錯了什麼?

2021-01-14 醫脈通心內頻道

百歲老人突發呼吸困難，是單純年老還是另有原因呢？心臟起搏器常常被視為患者心動過緩的保障，為何卻成為加重病情的「罪魁禍首」？

一起來看看這個不常見的病例。

作者：Myelin

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

百歲老人，突發呼吸困難

104歲女性，因「突發活動後呼吸困難加重」到急診就診，入院前，患者的呼吸困難症狀已持續3周，並在入院當天出現症狀加重。除呼吸困難、胸悶症狀外，患者無明顯胸痛、咳嗽、咳痰、發熱、寒戰等症狀。

患者的既往史包括高血壓、高脂血症、2型糖尿病、甲狀腺功能減低。此外，患者2005年已診斷為病態竇房結症候群，植入雙腔永久起搏器，2009年接受了起搏器更換和心房電極重置。除此之外，患者近期無感染接觸史，無吸菸史。

中國有句古語：「七十不留宿，八十不留飯，九十不留坐」，如此高壽的患者，身體代償功能下降，突然出現病情加重，確實值得重視，一旦處理不及時就可能出現病情惡化，甚至威脅生命。

入院後，首先檢查生命體徵：心率65次/分，呼吸頻率21次/分，血壓103/59mmHg，不吸氧情況下外周血氧飽和度96%。心臟查體無明顯異常，雙下肺可聞及囉音，雙下肢膝關節以下可凹性水腫。這些症狀和體徵都提示患者可能出現了急性心功能不全。

接下來，繼續完善常規實驗室檢查，D二聚體2285ng/ml，NT-proBNP 5208pg/ml，血常規、電解質、肝腎功能及心肌酶均未見明顯異常。呼吸困難+D二聚體明顯升高，首先應除外急性肺栓塞，完善肺動脈灌注成像檢查（CTPA）提示無明顯肺栓塞徵象。入院心電圖提示心室起搏心律，無明顯心房起搏信號，未見ST段改變。

圖1 患者入院心電圖提示心室起搏心律

同時胸片可見心臟增大及肺水腫表現（見圖2）。心臟超聲可見輕度二尖瓣、三尖瓣反流，左室射血分數（LVEF）60%。

完善了上述檢查之後，結合患者的症狀、體徵和輔助檢查，醫生首先考慮診斷為慢性心衰急性加重，給予利尿治療，用藥後呼吸困難症狀稍有好轉。那麼，患者心衰加重的原因是什麼呢？此時，患者的心電圖再次引起了醫生的注意。

圖2 胸片檢查可見心臟增大及肺水腫表現

患者當初罹患的是病態竇房結症候群，植入雙腔起搏器，而心電圖上卻只看到心室起搏信號，難道是起搏器出現了什麼故障？此次呼吸困難是否可能是起搏器功能異常導致的？

帶著這樣的疑問，醫生立即給患者做了起搏器程控，結果提示起搏器電池的電量已所剩無幾，因此起搏器自動把起搏模式由雙腔起搏模式（DDDR）轉換為單腔起搏模式（VVI），難怪心電圖上只能看到心室起搏信號。做完起搏器更換後，患者的心衰症狀迅速緩解。

起搏器為何導致心衰？

隨著人口老齡化的演進和科技的飛速發展，起搏器的應用逐漸增多。如今起搏器的概念已擴展到不同的器械，統稱心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic devices, CIED），包括傳統的起搏器、植入式心律轉復除顫器（ICD）和心臟再同步化治療起搏器（CRT）。

那麼，起搏器為何會導致心衰呢？起搏器做錯了什麼？

單腔起搏器電極一般放置在右心室，心臟起搏時右心室起搏造成醫源性左束支傳導阻滯，雙心室收縮不同步；同時，單腔起搏器沒有心房電極，心房和心室之間收縮不同步，心室收縮時房室瓣膜可能未完全關閉，血液倒流至心房和腔靜脈系統，引起心排量減低、靜脈系統壓力增高和神經反射，輕者僅有心悸、乏力、頸部搏動感；症狀明顯者可有咳嗽、胸悶和胸痛；嚴重者表現為氣短、頭暈、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、精神改變、昏迷，甚至暈厥和肺水腫，這種疾病被稱為起搏器症候群（pacemaker syndrome）。

起搏器症候群在VVI型起搏器中最常見，但並不限於VVI型起搏器，在植入雙腔起搏器（DDD型）的患者中也可能出現。正因如此，近幾年更符合人體需求的生理性起搏技術一直備受推崇。

圖3 不同類型起搏器電極位置不同

起搏器沒電了，心電圖能看出來嗎？

起搏器的術後隨訪通常由專業的管理團隊進行，包括相關參數的調整、電量的檢測和心律失常事件的記錄等，但起搏器出現故障，在普通心電圖上同樣能發現蛛絲馬跡。

本案例中，該患者植入的是雙腔起搏器（DDD模式），為何突然自己轉換成單腔起搏器（VVI模式）呢？

其實，這是起搏器本身的一種保護機制，其目的在於電池即將耗竭時通過模式轉換減少電量消耗，以延長器械的壽命，避免患者發生危險。

除了模式轉換之外，起搏器電量減低還可表現為起搏頻率下降、間斷起搏失奪獲和自動關閉頻率應答功能等，這些特點在心電圖上都能看到相關表現。

圖4 起搏器電池耗竭時起搏頻率降至54次/分

（來自另一個病例）

對於一名起搏器植入患者來說，最重要的是定期程控檢查起搏器，了解起搏器的工作狀態，調整最適宜患者的參數，在電量不足時及時更換，讓起搏器成為一個好的心臟「助手」，而不是「罪魁禍首」。

參考文獻：

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