大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯瀉下能力到底誰最強?

2021-02-12 半日臨證半日讀書

《傷寒論》大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯瀉下能力比較

 

《傷寒論》大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯是現代方劑學教材中「瀉下劑」的代表方。但關於三方的功用尤其是攻下作用，卻有不同的說法。各版方劑學教材，包括筆者最新翻閱的清華大學出版社「十二五」規劃教材方劑學（陳德興教授主編）載，大承氣湯功用為「峻下熱結」，小承氣湯功用為「輕下熱結」，調胃承氣湯功用為「緩下熱結」。據此認為攻下能力為大承氣湯最強，調胃承氣湯最弱，小承氣湯居於前二方之間。然而，果真如此麼？

 

大家知道，方劑的作用取決於藥物的組成及配伍。本文試圖通過對《傷寒論》三承氣湯的藥物組成、劑量、煎服法等幾個方面，做一個簡要的分析。

 

1.原方藥物組成、劑量 （表一）

方劑/藥物

大黃

芒硝

厚樸

枳實

甘草

大承氣湯

四兩

三合

半斤

五枚


小承氣湯

四兩


二兩

三枚（大者）


調胃承氣湯

四兩

半升



二兩

 

東漢時期，一兩約等於15.625g（柯雪帆教授測量 具體文章見《上海中醫藥雜誌》1983年12期），本文中取15g計算。一升約合當今200ml（具體文章見《上海中醫藥雜誌》1983年12期），芒硝密度為2.2g/立方釐米（g/ml）（from常用材料密度表），一升芒硝質量約為200×2.2＝440g，半升即為220g，即調胃承氣湯中芒硝用量為220g。東漢一升等於10合，1合約合今20ml，則大承氣湯中芒硝用量為20ml×3×2.2g/ml＝132g。但實際稱量中，不可能做到完全密閉，故芒硝的實際用量會低於前文計算值，但比例相近，故該誤差暫不考慮在內。枳實平均一枚8g，大者10g。（《中華臨床中藥學》P651測量數據）

 

那麼，根據實物稱量、換算，統一以克為單位，表一可以轉換成：表二

方劑/藥物

大黃

芒硝

厚樸

枳實

甘草

大承氣湯

60g

132g

120g

40g


小承氣湯

60g


30g

30g


調胃承氣湯

60g

220g



30g

 

 

2.煎服法劑量轉換

但是，《傷寒論》中方劑藥物用量，不等同於服用量。故，還需根據原文的煎煮方法，對三方的一次服用量進行計算。三方煎服法見下表：表三

方劑

煎煮法

大承氣湯

上四味，以水一升，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。

小承氣湯

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。

調胃承氣湯

上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之。

 

轉換成現代語言就是：表四

方劑

煎煮法

大承氣湯

四味藥，以水2000ml，先煮厚樸、枳實，煮至1000ml，去掉藥渣，加入大黃，繼續煮至400ml，去掉大黃的藥渣，放入芒硝，火上沸騰幾下即湯成，分2次服。

小承氣湯

三味藥，以水800ml，煮至240ml，去掉藥渣，分2次服用。

調胃承氣湯

三味藥，以水600ml，煮大黃甘草至200ml，去掉藥渣，放入芒硝，火上沸騰幾下即湯成，1次服完。

 

計算並簡化一下，三方的每次藥物服用量為：表五

方劑/藥物

大黃

芒硝

厚樸

枳實

甘草

大承氣湯

30g

66g

60g

20g


小承氣湯

30g


15g

15g


調胃承氣湯

60g

220g



30g

 

3.分析與結論

眾所周知，三承氣湯瀉下能力取決於每次服用大黃和芒硝的用量，厚樸、枳實均有行氣通脹促進腸蠕動的作用，但單用厚樸或枳實，均無法達到「瀉下」的結果。厚樸、枳實與大黃配伍的「協同」（增強）作用，在大劑量的大黃（30g）、芒硝（66g-220g）劑量面前，可以忽略不計。

 

關於甘草。以往將調胃承氣湯稱為「緩下」之劑，很大程度上因為該方有甘草。但是，根據我們的實驗觀察（科創實驗），調胃承氣湯全方和去掉甘草方（即單用大黃芒硝）的瀉下能力沒有差異，故甘草能減緩大黃芒硝瀉下強度的說法站不住腳，甘草在調胃承氣湯中應該有其他的作用（如緩和病勢）。

 

因此，我們只需要比較每次服用大黃、芒硝的劑量，即可對三方瀉下能力做出比較明確的對比。即調胃承氣湯的瀉下作用在三承氣湯方中最強（且遠強於大小承氣湯），大承氣湯次之，小承氣湯最弱。

 

之前在某些書上看到，劉渡舟老、胡希恕老等傷寒大家都認為調胃承氣湯瀉下能力最弱（具體不去翻了，很確定），而在方劑課、傷寒課上老師也有所提及這裡有問題，講調胃承氣湯瀉下一點也不緩，但是主流教科書上還是延續了最初的說法。但是既然發現了問題，又有了明確的結論，某些教材上的觀點是不是要改一改了呢？當然，本文只是從一個角度進行了初步的探討，可能有失偏頗，期待更加精準、更加有說服力的試驗結果出現，給備受「輕視」的調胃承氣湯一個說法。

 

參考資料：

《傷寒論選讀》柯雪帆主編

《方劑學》陳德興主編

《中華臨床中藥學》張廷模主編

論文及相關實驗數據略。

 

2017年2月10日，滬上

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