整理 | 李曉明 陳曉雪 湯佩蘭 葉水送
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自昨天開始，陸續有武漢一線影像科醫生、美國放射專家認為，武漢新冠肺炎的確診依據需要作出重大調整：儘快以CT肺片檢測陽性代替核酸檢測陽性作為臨床確診的主要依據。
他們集中反映當前核酸檢測凸顯的問題包括：試劑短缺、可能存在假陰性、有檢測資質的機構較少，以及實驗室條件要求高，都在影響新冠肺炎病人的確診。而這將進一步影響防控大局。針對潛在感染者的防控措施如果不能及時到位，就無法從根本上切斷傳染源。
但也有武漢一線臨床醫生認為，通過核酸檢測病原仍然是必須堅持的「金標準」。僅僅靠CT影像並不能真正做到確診。而在臨床實踐上，另一位醫生表示，無論如何治病要緊，「寧可錯殺一千，不可放過一個」，只要患者出現典型病毒性肺炎症狀，就應該按照相應的方法去救治。
有專家表示，討論到底是CT診斷還是病原診斷，需要思考的一個問題是，我們檢查的目的是什麼？是為了找出感染患者，切斷傳染源？為了確定診斷，選擇準確的治療方案？還是為了確定疾病，統計數字公布疫情？
恐怕，這才是我們應該真正關注的。
武漢醫生張笑春呼籲：「別再迷信核酸檢測了」
最早傳出的消息據信來自武漢中南醫院一線影像醫生張笑春。她通過自己的微信朋友圈呼籲：別再迷信核酸檢測了，強烈推薦CT影像作為目前2019-nCoV（新型冠狀病毒）肺炎的主要依據。
張笑春稱，目前武漢市家庭聚集性發病越來越多，而且大多起病隱匿，甚至多次核酸陰性，無任何臨床症狀。如採取家居留觀的方式，必然造成疫情進一步蔓延。應該立即啟動只要與疑似病例有過接觸者均排查CT，只要CT陽性就近集中隔離於酒店賓館或學校，動員社會力量參與工作。
張笑春強調，作為醫生家庭，採取防護後仍然出現父母被感染，「我們的老百姓因認知有限，無法做到真正的醫學隔離！」她大聲疾呼：疫情控制事關人命，不能放任無症狀或核酸陰性CT陽性的人家庭留觀了！各級政府行動起來，阻斷家庭留而不觀，隔而不離，造成繼發性疫情蔓延！
2月3日，張笑春醫生向丁香園證實了截圖內容，她解釋稱，發文並非是否定核酸檢測結果，而是認為其作為檢測的最終手段，目前仍受到產量、採樣方式等限制，武漢作為疫區無法在現階段完全依賴核酸檢測去篩查病人，達到切斷傳染源的防控效果。
「我建議重視武漢中南醫院張笑春主任的建議，不能過分迷信和依賴核酸檢測，至少不能把核酸檢測作為唯一的診斷手段，對於核酸檢測陰性但有直接或間接接觸史及臨床表現者，應立即行CT檢查，對CT表現典型者，可歸入確診病例，對CT表現不典型的，也應隔離觀察。」長徵醫院胸部放射科專家肖湘生教授表示。他補充說道：當然，CT也不是萬能的，會有誤診和過診，但在流行病爆發期，我同意「寧錯勿漏」。
南京醫科大學公共衛生學院流行病學系教授楊蓉西告訴《知識分子》，理論上講，如果是合格的試劑盒（選擇正確的體液樣品，優化檢測流程，有穩定的檢測效果），核酸檢測應該更靈敏才對。但是，因新型冠狀病毒肺炎突發，現在的試劑盒僅用半個月開發出來，可能並未完成試劑的優化、質控、靈敏度特異性測試等等，從而導致檢測的結果不穩定。等多次確認的結果出來了，病毒卻不等人，患者可能已經出現白肺。
她介紹，正常情況下IVD三類試劑盒（核酸類是三類證）從研發到臨床實驗再到拿證進入臨床應用要3-5年，甚至更長。為了應對緊急公共衛生事件，事急從權，但是「基本的研發流程，少量的預臨床試驗，以及標準化生產都是需要的」。她指出，試劑盒的使用規範，從採集體液，如何採集、需要多少量、哪種體液最靈敏。另外還要設置符合要求的陰性對照和陽性對照」。這些都是需要制定最基本的標準的，否則數據之間無法比較，就更談不上穩定性了「。
楊蓉西建議，現在是非常時刻，需要群策群力，可以考慮統一調度，將研發、預臨床試驗和標準化生產三個環節拆分開，以提高試劑盒的研發效率。「比如研發階段就可以鼓勵多家機構或者公司來參與，很快做出多種試劑盒的方案，然後通過一個專家委員會評議來確定幾種進行後續小規模的預臨床試驗。這個預臨床試驗為免感染，可委託給幾家有病原生物檢測尤其是病毒檢測資質的機構進行。最後選出靈敏度特異性最好且最穩定的一個或者幾個試劑盒，然後再委託給有GMP資質和經驗的廠家進行標準化的批量生產。」
她最後提醒，就算這樣開發出來的試劑盒因為流程過於簡化，也是「不完善」的產品，「不能把不完善產品當作完善產品使用、宣傳和推廣，更不能把不完善產品當作『金標準』來使用，一定需要結合臨床的指徵，尤其是肺部CT的證據。」
兩教授建議：胸部CT作為主要診斷依據
據 「醫學界」 報導，華中科技大學一位教授在2月3日向湖北省新型冠狀病毒防控總指揮部提交了《關於推薦以CT影像作為2019-nCoV肺炎主要診斷依據的提議》。
該提案提出的主要依據是，當前胸部CT的病毒性肺炎檢出率高。提案指出，武漢紅十字會醫院、武漢六七二醫院、湖北省榮軍醫院、孝感應城市中醫醫院、黃石市中醫醫院和武漢大學中南醫院，目前放射影像科的片子有90%-95%為胸部CT，胸部CT片子中50%-60%左右顯示為病毒性肺炎特徵，因此湖北省特別是武漢市病毒性肺炎患者數量巨大，而這些患者中的很多人既不在疑似也不在新冠確診人數中，沒有得到隔離或者治療。
無獨有偶，MD安德森癌症中心終身教授、美國放射腫瘤學會會士張玉蛟今日在微信公號CC周刊撰文，強調核酸檢測試劑短缺、假陰性，都在影響新冠肺炎病人的確診，「用CT作為新型肺炎診斷標準刻不容緩」。
前述華科教授提案中也列舉了核酸檢測的局限性。包括核酸檢測試劑盒質量參差不齊，核酸檢測穩定可靠性尚存疑；核酸檢出率低，許多病例要重複2-3次檢測；很多病人咽拭子陰性但肺細胞灌洗液裡有病毒；目前等待核酸檢測人數大大超過檢測能力，倉促上陣得出的檢測結果可靠性不高。
張玉蛟認為核酸檢測的局限在於， 一是當病毒載量不高時，其檢出率比較低。因而出現假陰性。二是只能做陽性診斷，但不能對肺炎病情的嚴重程度及其發展過程做出評判（但CT 影像學可以）；三是試劑短缺，加上各大公司新產品的質量有待研究和提高；四是採樣後需要1天或者更長時間得到結果。
「由於檢測試劑短缺，同時還有一定的假陰性，面對已經和及將到來的感染高峰，在應用2019-nCoV 特異的檢測試劑做為確診的原則下，增加胸部CT做為篩查的診斷手段迫在眉睫。」張玉蛟表示。
「相比核酸檢查的種種受限，CT檢查及時、準確、快捷、陽性率高、肺部病變範圍與臨床症狀密切相關」，基於此，前述華科教授提案提出防控建議：「依據CT病變範圍結合臨床資料，如血氧飽和度判斷患者輕重緩急，重症優先住院，輕者儘快隔離，必要時徵用移動CT進社區篩查。」強制隔離小區和村莊。所有疑似患者小區和村莊全部封閉，按照感染者、疑似者、親密接觸者、正常人4類進行分類管理。」
而避免漏診，儘早隔離治療也是張玉蛟強調以CT做為新冠肺炎診斷的標準的重要考量，她引述《柳葉刀》《新英格蘭雜誌》的最新研究，以及武漢協和醫院放射科的建議和標準，認為大部分新冠病毒的臨床表現有相對典型的發熱和下呼吸道症狀，和CT早期多發性磨玻璃病變以及後期肺實變。
「儘管其他的病毒性或細菌性肺炎的CT 影像與新型冠狀病毒有重疊，但是治療方法類似，儘早隔離治療也是首選」，張玉蛟說，「如果懷疑並發細菌感染，在之後的治療中可以增加相應的抗生素。CT 檢測的優勢是立竿見影，馬上可以做出判斷。對疾病的嚴重程度和發展可以有個直觀的影像資料。」
最後，張玉蛟也提醒CT存在的三點局限性：一是與其它肺部感染有一定程度的重疊；二是早期感染可能沒有明顯的肺部影像改變；三是影像診斷標準有待進一步完善。「然而，世上沒有任何診斷手段是完美無缺的。」 她表示。
附：CT診斷要點（詳見武漢協和醫院放射科建議）
早期病變為局部斑片狀亞段分布為主；
進展期多個累及多個肺葉，並出現部分實變；重症期雙肺彌散性實變」白肺」 ；鑑別診斷包括其他病毒或者細菌感染引起的肺炎。
附：武漢協和醫院放射科的診斷標準圖
診斷是為了什麼？
多位臨床醫生告訴《知識分子》，診斷新型冠狀病毒這一傳染病，不能僅僅靠CT。
一位北京某三甲醫院的感染科主任表示，確診新型冠狀病毒一定要有病原檢測。「（做了）CT（後）必須有實驗室檢測，否則這段時間也是流感等病毒的高發期，不做實驗室確診，會有很多不是新冠的病人與新冠病人混在一起，而被感染。」
在武漢支援的首都醫科大學附屬朝陽醫院副院長童朝暉也表示，CT也不是作為唯一的診斷（標準），還需要流行病史、臨床症狀、體徵等。他認為，診斷新型冠狀病毒肺炎應該分三個層次：疑似、臨床診斷和確診。
根據國家衛健委在2月3日發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，診斷分為疑似病例和確診病例，其中疑似病例需要具備流行病學史和發熱、肺炎影像學特徵等臨床表現，而確診病例除了要滿足疑似病例的條件外，還需要病原學的證據，也就是病毒核酸檢測是否呈陽性。
然而，無論是CT診斷還是病毒核酸診斷，診斷的最終的目的是什麼？重慶某醫院的一位臨床醫生問道。」是為了找出感染患者，切斷傳染源？是為了確定診斷，選擇準確的治療方案？是為了確定疾病，統計數字公布疫情？不同的目標，選擇的方法應該有所不同。
他表示，如果是為了前兩個目標，」目前情況下臨床診斷包括接觸史、症狀、實驗室檢查和CT，這些都可以初步診斷，確定治療方案「。
武漢某醫院一位不願透露姓名的主任醫師接受《知識分子》採訪時表示，「根據患者的臨床症狀和肺部CT影像的典型表現，應該就可以按照高度疑似患者，參照新冠肺炎去救治。核酸檢測對於最終確診很重要，但時間會稍有滯後」。她強調，「醫生的職責是治病，不要糾結患者是不是新冠肺炎，也不要糾結他會怎樣，沒有給你很多時間去適應、了解和調查清楚，疫情當前，寧可錯殺一千也不要放過一個，如果CT影像有典型的病毒性肺炎症狀，就按照同樣的方法去治療，不要猶豫。但後續應根據病程去做檢測和確診。」
16年前，SARS從中國離開一年，中國的病原檢測技術遠沒有今天發達。在對SARS感染的診斷中，臨床診斷和確定診斷被列為了一個級別，另外兩級分別是醫學隔離觀察者和疑似病例。根據《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》，對於有SARS流行病學依據、相應臨床表現和肺部X線影像改變，並能排除其他疾病診斷者，就可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎上，檢測出病原，則可作出確定診斷。
這樣的分級，顯然要比今天的新型冠狀病毒感染肺炎更加寬鬆，也使得在臨床上獲得診斷的患者能得到和確診患者相同級別的隔離治療。
「重大傳染病防控關鍵是隔離感染者，切斷傳播途徑，漏掉一個就很威脅，因此我認為，從流行病學、臨床症狀、CT等檢查結果、核酸檢測等方面判斷，只要一個指標符合，就要立即採取單獨隔離措施。治療和確診是隔離後的措施。僅靠核酸檢測，假陰性肯定存在，漏檢風險很大。」廣東一高校醫學院的研究人員表示。
實際上，無論是疑似病例，還是確診病例，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，一旦發現，都應進行隔離治療。
其中，對於疑似病例，「院內專家會診或主診醫師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網絡直報，並採集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保轉運安全前提下儘快將疑似患者轉運至定點醫院」。「疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。」
此前數日，屢有報導顯示，因武漢床位缺乏，部分確診病例，仍存在入院治療的困難。2月2日，湖北省新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控指揮部針對全省 「極為嚴峻」 的防控形勢，出臺更加嚴厲的措施，對確診患者集中收治，疑似患者集中隔離，發熱患者、密切接觸者集中隔離觀察。
而採取強力措施的最終目的，是有效控制傳染源，堅決切斷傳染途徑，堅決遏制疫情擴散。此次來自一線的診斷標準的討論，意義也正在於此。