編者按：
近日，國務院公布醫藥衛生體制改革2014年重點工作，要求改革醫保支付制度，總結地方開展醫保支付制度改革的經驗，完善醫保付費總額控制，加快推進支付方式改革，建立健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制。積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。
在其他地區，臺灣地區醫療保險制度一直以低成本、高質量著稱，實施總額預付等多種醫保支付方式。大陸有哪些地方可借鑑臺灣40年改革經驗？
在近日「發現最佳醫療實踐——21世紀醫院院長峰會·2014」上，臺灣中英醫療社團法人執行長林金龍介紹了臺灣健保發展的歷程，臺灣支付制度以及管理模式，他曾任臺灣衛生政策暨健康照護研究中心執行長，也是臺灣衛生署全民健康保險爭議審議委員會的執行秘書，曾擔任中央健康保險局醫務醫管處經理。
從1950年到1995年，臺灣健保制度經歷了40多年的變革。在全民健保制度實施前，臺灣有幾種重要的保險，包括：勞工保險（以下簡稱「勞保」）、公務員保險（以下簡稱「公保」）、農民保險（以下簡稱「農保」）和低收入戶保險。
當時，這幾類保險僅覆蓋了57%的人口，而最需要醫療照護的老人和兒童，多數未包括在內。1995年，臺灣全民健保制度實施後，上述各類保險中的健保部分被合併在全民健保體系下。
臺灣勞保、農保和低收入戶保險的實施時間分別是1950年、1985年和1990年。在政策範圍內，這些保險實施綜合保險、醫療全額支付，被保險人不需要自負或部分負擔，保險支付範圍包括門診、住院、中醫、牙醫、居家照護等，承辦單位為臺閩地區勞工保險局。
公保於1958年實施，實施綜合保險、醫療全額支付，除退休與家屬的門診藥品10%需要部分負擔外，被保險人無自負額，保險支付範圍包括門診、住院、中醫、牙醫、生育給付、居家照護等，承辦單位為中央信託局公務人員保險處。
臺灣全民健保制度始於1995年，臺灣衛生署為主管機關，下設全民健康保險監理委員會、全民健康保險爭議審議委員會、全民健康保險醫療費用協定委員會及全民健康保險小組等4個單位。「衛生署中央健康保險局」為保險人，規劃全民健保政策並監督辦理保險事務，所需經費由政府財政預算列支。
為讓臺灣全民健保制度切合民意並符合實際，在1995年第一代健保體系的基礎上，臺灣地區推動了第二代健保立法，並於2013年1月1日開始實施，由此形成了臺灣第二代健保體系。
這套體系增訂了醫療服務及藥物支付項目及支付標準，保險人要先辦理醫療科技評估，並綜合考慮人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及健保財務等因素，以確保醫療支付的合理性及醫療服務質量。
改革動力源自財政吃緊
1994年，臺灣地區勞保入保人數佔比為78%，公務員入保人數佔比為6%，農民入保人數佔比為16%。1993年，臺灣政府對各種社會保險的保費補助及虧損撥款補助共計607億元（新臺幣，以下同），約佔各級政府經常支出的5.61％，其中保費補助及負擔保險費部分為430億元，虧損撥款補助為177億元，政府負擔沉重。
綜合各種社會保險，截至1993年，臺灣財政負擔的保險費及虧損撥款補助共約2,822億元。
以勞保為例，截至1993年，勞保實收保險費共6,489億元。截至1992年12月，勞保基金結存719億元，而具有申請老年支付資格的被保險人數達53萬人，預估的應付老年支付達1,778億元，扣除基金結存719億元，這意味著預估老年支付基金缺口為1,059億元。精算後估算，截至1990年底止，應提取的老年支付債務高達3,802億元，前後數據表明，勞保老年支付責任基金準備嚴重不足。
再以公保為例，公保共有9種保險，財務收支各自獨立。其中包括公務人員保險等5種保險，如有虧損，由國庫撥補；另有家屬疾病保險等4種保險，可以調整費率彌補基金不足。由國庫撥款彌補虧損的五種保險中，僅私立學校教職員保險尚有盈餘，其他四種保險截至1993年度止，累計短缺351億元。
為什麼會出現虧損局面？原因有幾點：首先是投保薪資偏低。實際上，收入所得重新分配是社會保險功能之一，如果投保的薪資不能反映實質所得，以多報少或以少報多，就會違反社會保險公平的原則。
當時，公保繳費基數平均約為被保險人實際所得的6成，勞保繳費基數約為被保險人實際所得的5至6成，農保及地方公職人員保險繳費基數尤其偏低。
第二，保險費率長時間沒有調整。政府為減輕被保險人負擔，保險費率並未依照收支平衡的原則制定，費率均低於實際費率，例如公保保險費率為9％，而實際費率應為14.04％；勞保保險費率為7％，而實際費率為14.71％；農保保險費率為6.8％，而實際費率為10.19％。
由於未能適時修法調整費率，導致基金入不敷出，例如勞保保險費率已20年沒有調整，公保保險費率10年沒有調整。再加上各種保險均為「綜合保險」，未能精算各個分項保險的費率，以致財務虧損責任亦無法釐清。
第三，未實施醫療費用部分負擔。除公保體系後期開辦了退休公教人員與眷屬疾病保險規定「門診藥費」自付10％外，其餘保險均為免費醫療，這造成諸多醫療資源浪費。
第四，醫療供給者濫用醫療資源。臺灣社會保險實施診療費用「論量計酬」，還沒有建立精確的醫療成本核查制度，以致部分醫療院所多收門診單，或重複用藥及濫做檢查，而被保險人亦缺乏正確保險認知，存在貪便宜的心態，甚至會出現騙保的行為。
第五，老年支付逐年劇增。老年支付屬於「低繳費、高支付」的性質，中央信託局曾對六名不同機關的被保險人加以分析，研究這些人在保險期間所繳的保險費（包括政府補助部分），把存放銀行的本利與所領養的老年支付作比較，被保險人退休時領取的養老支付，相當於保險期間所繳保險費本利和的1.76倍。
目前，臺灣健康保險已經成為公共支出中最大花費項目，平均花費佔GDP的11.2%。
臺灣健保演化探討焦點
臺灣健保制度的演變分為幾個階段：首先是早期階段（1950~1970）。雖然農業人口是當時臺灣的主要生產人口，但為了發展經濟，財政支出先對經濟發展較有影響力的勞工和公務員群體開辦了醫療保險，奠定了當時社會保險的形態——工作者擁有醫療保險。
其次是演化期間階段（1970~1980年）。勞保制度因經濟發展而擴大，也帶來意想不到的困境及危機，比如未納入醫療保障的經濟弱勢人口逐漸老化，還出現了醫療需求與高醫療費用負擔的現象；由於公保、勞保保費低，加上政府虧損及高額退休準備金等因素，政府財務負擔日增嚴重，成為全民健保規劃的關鍵因素。
第三是變革轉型階段（1985~1989年）。危機一般多是源於制度本身的延伸。除勞保、公保本身財務收支不平衡問題外，這兩個體系之外的醫療保險，經逐年開辦，在1989年的時候，已有類似13種社會保險。1985年，臺灣試辦農民保險後，產生了巨額虧損，一度導致部分籤約醫院因收不到醫療費用而拒收農保病人。為解決財政危機，臺灣健保需要變革與轉型，全民健保規劃由此提上日程。
第四是規劃與籌備階段（1988~1994年）。從1987年10月起，臺灣開始進行全民健保規劃，主要考慮制度銜接的兩個問題，首先是民眾適應問題，其次避免過去財政損失問題。
在這個過程中，不同的社會保險會涉及複雜的利益分配，因此改革需要社會的協商和參與，並且要改變民眾長期對低保費的習慣。
出於種種原因，臺灣提前實施了全民健保。首先是因為財務因素，公保、勞保、農保都出現了財務危機；其次是社會因素，40%的人口無醫保支持醫療負擔，貧富懸殊問題嚴重；還有其他政治因素。
實際上，全民健保關鍵的影響要素包括：自由加保或強制加保，保險費的分攤與負擔，醫療支付與支付體系，公辦公營或公辦民營。
在立法過程中，臺灣地區有人建議，採用「公辦民營」的單一保險人方式；也有人建議，採用民營形態的健保多元化保險人方式；還有人提議採取「MSA（醫療儲蓄帳戶）」等方式；也有人提議，應該採取「公辦民營」、政府補助「健保基金會」的方式，目的是迴避政府監督。
1995年，臺灣實施全民健保制度後，也有人建議把方案修改為「公辦民營多元保險人」的方式，開放多個保險機構參與健保經營。
實際上，要採取「公辦民營」的方式，前提條件是民間保險人（保險企業）具備一定程度的經濟規模，以確保監督機制運作及醫療費用合理運用，維護醫療服務提供。但如何才能擔負起相關責任呢？最後，臺灣仍選擇了「公辦公營」的方式，由政府統籌規劃、控制成本，承擔健保財務風險。
全民納保 強制保險
至1995年，臺灣全民健保體系形成了全民納保、強制保險的模式。單一保險人即中央健康保險局，由政府經營。臺灣全民健保體系以保險費收入為主要基金來源，包括一般保險費及補充保險費，一般保險費由保險對象、僱主、政府共同負擔，還有公益彩券分配收入等作為補充。
在支付方面，臺灣地區就醫支付範圍人人相同，實行就醫自付部分負擔（未實施自費額）。健保籤約的醫療院所健保率佔全國所有醫療院所的93%，牙醫、中醫、西醫基層、醫院實施總額預付，以同病、同品質、同酬（即論量計酬）為主，搭配多元支付方式。
在這種體系下，臺灣保險支付的範圍包括疾病、傷害和生育。在保險範圍內，醫療服務包括：門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性病復健；治療照護包括：診療、檢查、檢驗、會診、手術、藥劑、材料、處置治療、護理及保險病房。
另外，臺灣每個人都有一張健保IC卡，患者前六次看病的檢查記錄都可以查到。公民身份證和和健保卡都是公民必備的卡片。
巧妙的總額預付管理
臺灣地區總額預付制度有三個特點：支出上限、部門預算；分區預算、分區共管；審查制度、同儕制約。
上述制度實施的主要流程是：每年協商，制定好次年度的醫療費用總額；年度總額下，再分配到部門與地區，共6個區；地區內再分配基層診所、醫院、牙醫、中醫、藥品部門，與醫院籤訂額度，實行六個區六套管理制度；在醫療費用總額下，實行門診與住院的支付制度，按照FFS（論量計酬）、TW-DRG（論病種計酬）、論人頭計費、論日計費、論質計酬等方式，實施複合型的支付制度。
實際上，健保主要的成本就是對醫療院所的醫療費用支付，其金額相當於「每一個支付項目的單價」與「該項目核附件數相乘」的金額。其中，支付項目的單價是確定的。因此，要提高健保收入，在固定的支付項目和單價下，醫生必須相應提高服務量。
而為了防止醫院過度醫療，臺灣地區總額預付採取獨創的「點值浮動」方式。在這種模式下，各個醫院必須維持、甚至增加一定的服務量才不會吃虧。但如果大家拼命提高工作量，所謂的平均點值就會下滑。因此，臺灣並沒有出現嚴重推諉病人現象，醫院努力提高服務效率及質量，以爭取服務更多病人。
不過，總額預付制度產生的問題是，對醫療機構缺乏盈利模式的引導，致使醫療機構的競爭無序化和盲目化。此外，在計劃經濟模式下，醫保支付無法反映醫療市場的變化，醫療機構想方設法開展自費項目，以增加收入。
臺灣總額預付制度實行共同的管理模式。這裡面涉及支付制度及審查制度，由保險人（即中央健康保險局）與醫事團體共同管理。這有助於提升效率與專業自主性，行政審查則由中央健康保險局執行，專業審查則委託醫療團體負責。其次是要確保醫療品質，在相關方案下，執行績效（performance）被納入預算協議依據。
在共同管理方面，臺灣分為六個區，按照六套管理制度管理。醫院管理部分有兩大類型，即分級審查制度、自主管理制度。分級審查制度就是依據成長率，抽取不同比例的案件，接受醫保審查；自主管理分自由參加與強制參加；各區每年召開與醫院代表協商的會議，並達成該區特有的管理方式。
臺灣醫療機構參與及熟悉分區管理規則，達成分配額度，並且爭取下年度更高的額度；加強病曆書寫管理，進行醫療費用審查；開拓病人自費空間，提高合法收費項目的醫療服務質量，爭取更多自費病人；節約醫療服務成本，提高醫療生產效能。
在維護健保基金安全方面，對騙保者處以重罰，對違規籤約的醫院，使其在一定期間不予籤約或永不籤約。
多元化醫保支付方式
臺灣健保實際上實施的是多元化的支付方式。首先是多元計酬，以同病、同品質、同酬為原則，並實施論量、論病例、論人或論日的綜合支付方式。
在總額預付制度下，臺灣地區會定期選出保險付費者代表、保險醫事服務提供商代表及專家學者，商討和推動總額支付制度建設。
同時，臺灣制定了家庭責任醫師制度，促進預防醫學、落實轉診制度，提升醫療質量，改善醫患關係。
臺灣還合理調整藥價，依據市場交易情形，合理調整藥品價格，專利過期藥品增加調整頻率。
在藥品費用控制方面，按照藥品費用分配比率目標，當醫院超出預先設定的目標額度時，超出部分應從「醫療給付費用總額」扣除。藥品費用經保險人審查後，核定支付各保險醫事服務機構。當支付費用超出預先設定的藥品費用分配比率時，保險人於次年修正藥物支付項目及支付標準；其超出部分，應該從當季度的醫療支付費用總額中扣除，並依據支出目標，調整醫事服務機構的費用。