孕產婦抑鬱症年
4. FIGO妊娠期肥胖指南
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B.1.所有女性都應該在第一次產前檢查時測量體重和身高，計算BMI。應考慮種族差異。建議適當的妊娠期體重增加量。
B.1.1.所有孕婦在第一次產前檢查時都應該測量身高和體重，計算BMI。數據應記錄在病歷中。
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問：妊娠期的體重檢查頻率有具體要求嗎？
答：第一次產前檢查應測量並記錄體重和身高，計算BMI。這有助於為妊娠風險和管理要求提供一個指徵。如前所述，妊娠前或妊娠早期BMI≥30為肥胖，但應考慮低於BMIs30的亞洲族裔婦女的健康和其他風險。隨後體重檢查的頻率應符合當地的政策和慣例，並考慮到個人需要和具體情況。
B.1.2.監測和管理妊娠期體重增加量的方法應納入常規產前保健中。
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問：妊娠期體重增加過多有什麼危害嗎？
答：最近證據表明，妊娠期體重增加是不良健康結局的一個獨立危險因素，具有累積效應，因此，妊娠期間增重過多的肥胖母親發生妊娠期併發症的風險最大[43,46,62,63]。
B.1.3.應建議BMI≥30的孕婦避免妊娠期體重增加過多。體重增加應控制在5~9 kg。
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問：建議單胎肥胖孕婦妊娠期增重多少為宜？基於哪個指南？
答：儘管所謂「正常的」妊娠期增重量因地區而異，建議肥胖、單胎妊娠的孕婦將妊娠期增重控制在5~9 kg左右，以降低不良妊娠結局的風險[43,45,64]。這是基於美國醫學研究所(Institute of Medicine,IOM)指南 [65]。
已有證據表明超過IOM指南的體重增加會增加許多妊娠併發症的風險，包括巨大兒和剖宮產[66]。然而，一些研究表明，將妊娠期體重增長控制在5~9 kg以下可能會進一步降低妊娠併發症的風險[67]。此外，妊娠期體重增長過度與子代的不良心肌代謝結局有關[68]。
問：IOM指南是基於什麼歷史背景制定的？
答：IOM的指南是基於1990年和2009年美國種族多樣性而制定的，並根據世界衛生組織標準BMI 截斷值的體重定義列出了可接受的妊娠期增重範圍[65,69]。
問：IOM指南在國際上的應用範圍？
答：在缺乏基於本國人口特徵和趨勢的針對特定國家建議的情況下，IOM指南在國際上被廣泛使用，如巴西、馬拉威、澳大利亞和紐西蘭[44,70,71]。IOM指南對於印度和其他亞洲背景女性的實用性一直受到質疑，主要是由於這一組使用的BMI截斷值存在差異[72]。儘管如此，最近的一項系統綜述發現，在亞洲婦女中，超過IOM指南的妊娠期體重增加與產婦和胎兒不良結局相關[72]。一些亞洲國家有自己的國家指南，比如日本，其本國指南建議的妊娠期增重幅度低於IOM(≤5 kg)[73]。因此，在沒有合適的本國指南情況下，可以謹慎地使用IOM指南的妊娠期增重5~9 kg來指導肥胖女性。然而，肥胖的分類應該基於適合本國國情的BMI截斷值。這樣有助於正確應用和解釋指南，使其適合廣泛使用[73-75]。
問：妊娠期生活方式的幹預對控制妊娠期體重增加是否有效？
答：最近，幾個高質量、大規模隨機對照試驗報告表明，妊娠期生活方式的幹預(LIMIT、UPBEAT、PEARS臨床試驗，包括飲食和鍛鍊建議及行為改變支持)有助於減少妊娠期體重的過度增加以及巨大兒發生率[76-78]。研究也顯示，妊娠期間生活方式的幹預(包括飲食和鍛鍊)降低了妊娠期高血壓、剖宮產和新生兒呼吸窘迫的風險[79]。其他還有飲食諮詢-低糖指數飲食-運動指導綜合幹預，也已顯示出有希望避免兒童肥胖的風險因素[77,80]。
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B.2.所有婦女都應該獲得適合自己妊娠期的飲食及生活方式的相關信息，包括營養補充、體重管理和定期鍛鍊。
B.2.1.妊娠期間體重控制的主要方法是飲食和鍛鍊。醫護人員應提供基本營養信息與妊娠期通過健康飲食控制體重的建議。在條件允許的情況下，應該幫助孕婦制定個人飲食和鍛鍊計劃以控制體重。
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問：為什麼要對肥胖婦女進行飲食和生活方式幹預？應注意什麼問題？
答：飲食和生活方式的幹預在臨床上能有效減少妊娠期增重和預防妊娠併發症，因此應提供給肥胖婦女。肥胖女性營養不足的發生率更高，已證明某些微量營養素的攝入與BMI有關[81]。因此，應強調由營養豐富食物組成的健康飲食模式。其特點可能是較高攝入量的水果、蔬菜、全穀類、堅果、種子、豆類和海產品，較低攝入量的紅肉或加工肉類和油炸食品[82-84]。然而，具體建議的食品將根據具體情況而有所不同，且須考慮當地習俗[82-84]。例如在阿拉伯國家，指南建議孕婦遵循基本的健康飲食指南，但要攝入足夠數量的含鐵食物以及促進鐵吸收的食物[85]。
婦產科醫生應該考慮在日常臨床實踐中提供飲食建議，如果可能的話，肥胖婦女可以接受營養師或經過專門培訓的助產士的幫助[37,77,86,87]。FIGO的「優先考慮營養」建議中對妊娠期間的營養和飲食做了更詳細的闡述[38]。此文詳細討論了符合習俗的營養需求。
問：FIGO營養清單有什麼作用？
答：FIGO PNCD委員會還發明了一種簡短的妊娠膳食評估工具：FIGO營養清單(輔助資料S3)。這份簡短的問卷調查了妊娠期間主要的營養豐富食物的攝入情況，可以幫助婦產科醫生和其他醫療從業者對妊娠期的基本健康飲食進行簡要評估並提出建議[22,28]。這一工具可以根據當地的具體飲食習慣以及相關的飲食指南和需求加以調整。
問：飲食控制和定期鍛鍊，哪種方法控制妊娠期體重增加更有效？
答：在控制妊娠期體重增加方面（正常體重和超重/肥胖妊娠），單獨飲食控制優於單獨鍛鍊身體[89]。因此，飲食幹預對幫助孕婦在妊娠期間實現適當的增重更為有效，輔以鍛鍊效果更佳[89]。
B.2.2.妊娠期應鼓勵中等強度和適當的鍛鍊。
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問：對肥胖女性建議怎樣鍛鍊？
答：應建議肥胖的女性按照當地的鍛鍊指南每天進行鍛鍊[37,43,61]。鍛鍊不僅有助於減少妊娠期過度增重，也可改善妊娠期糖尿病和分娩方式[90]。全球普遍建議每周進行至少150min中等強度鍛鍊。一些會員組織推薦肥胖女性每天進行30~60min中等強度鍛鍊[86]。應當考慮女性的基本身體運動水平，如有需要，應根據個人需要和能力逐步開展鍛鍊[91]。推進的鍛鍊類型將根據當地情況和母親的個人情況而有所不同，它可以包括適度的有氧運動或力量訓練運動，目的是保持整個妊娠期間的健康，而不是達到最佳健康的峰值。應選擇適當的鍛鍊類型，將因失去平衡而跌倒的風險降到最低，避免可能導致胎兒創傷的運動[64]。
B.2.3.肥胖患者應至少在妊娠後的前3個月繼續服用葉酸。
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問：建議肥胖孕婦如何補充葉酸？
答：與所有孕婦一樣，肥胖症患者應在妊娠早期持續每日補充葉酸，直到妊娠3個月[37]。建議每日補充葉酸0.4mg(400μg)，依情況可以補充更高劑量[37,43]。
問：肥胖孕婦有必要補充維生素D和其他營養素嗎？
答：由於維生素在脂肪組織中沉積，肥胖婦女患維生素D缺乏症的風險更高[92]。因此，儘管缺乏強有力的證據支持補充維生素D可以改善妊娠期肥胖婦女的預後，為確保肥胖女性有充分的維生素D，謹慎建議肥胖女性每天補充安全劑量的維生素D[37,43]。在決定是否補充維生素D時，應考慮母親的情況(如飲食或陽光照射)和現有資源。某些地區或飲食攝入有限的女性可能需要額外補充特定營養素或多種營養素。這可能包括適當的補充預防貧血的鐵劑、維生素B12或葉酸、預防子癇前期的鈣、碘等[44,64]。
B.2.4.對做過減肥手術的婦女，需要在妊娠期間對其營養狀況和胎兒生長進行更密切的篩查和監測。她們應該向營養師諮詢有關營養的需求，並在可能的情況下，由營養師主導這方面的診療。
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問：有減肥手術史的婦女妊娠期有何風險？
答：如前所述，有減肥手術史的婦女在妊娠期間存在大量維生素和礦物質缺乏的風險，並且妊娠併發症的風險較高[43,56]。
問：對有減肥手術史的孕婦如何進行營養方面的管理？
答：她們應該在妊娠期進行適當的營養及其相關方面的監控，並在可能的情況下接受由營養師主導的診療[37,43]。還應得到充裕的營養補充以滿足她們的特殊營養需求，從而有益於營養支持[37,55]。
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B.3.應告知所有肥胖婦女肥胖和妊娠期過度增重對妊娠期、分娩和長期健康的風險，包括她們和她們子代非傳染性疾病的風險。
B.3.1.應向所有妊娠早期的肥胖孕婦提供準確和容易獲得的肥胖相關風險的信息，以及如何將風險最小化。
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問：超重和肥胖對母嬰的不良影響有哪些？
答：最近的證據表明，妊娠併發症的風險中有近1/4(23.9%)可歸因於孕產婦超重或肥胖。在中低收入人群中，超重和肥胖引起妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓和子癇前期的人群發生率在14% ~35%之間[93]。肥胖婦女應獲得關於妊娠期肥胖相關風險以及管理這些風險選擇的準確和容易獲得的信息。妊娠期肥胖對母親的風險包括心臟代謝疾病(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病)、敗血症、靜脈血栓栓塞、死產、早產、巨大兒和阻塞性睡眠呼吸暫停；對於胎兒，包括先天畸形或不良出生結局，包括嬰兒死亡[33,44,62,93-98]。
B.3.2.應告知女性一些染色體異常的篩選過程在肥胖症中效果不佳。
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問：孕婦肥胖會影響產前篩查的效果嗎？
答：肥胖影響掃描完成和圖像質量，從而影響胎兒異常的檢測[99,100]。肥胖女性應該意識到，某些形式的篩查可能會因高BMI而效果不佳[37,46,101,102]。
B.3.3.考慮到緊急剖宮產的風險，應建議個體化的分娩方式。
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問：決定肥胖孕婦的分娩方式時應注意什麼？
答：肥胖不是剖宮產的指徵；然而，肥胖母親需要緊急剖宮產和重複剖宮產的風險可能會增加[98]。考慮到所有其他因素，對所有孕婦都應建議個體化的分娩方式[43]。
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B.4.所有產前保健機構都應該有明確的多學科方法對肥胖孕婦進行臨床管理，包括妊娠相關併發症的識別和治療。
B.4.1.在可能的情況下，醫療機構應明確規定肥胖孕婦的管理方式。在做出診療決策時，醫療資源的多少和所需設備的有否應該成為考量內容，尤其是對BMI≥40的女性。
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問：對醫療機構在肥胖孕婦的管理方式和設備上有何建議？
答：在做出診療決策時，應考慮到醫療資源和所需設備，應完成環境風險評估並記錄。提供助產服務的醫療機構應該有一個主要列表，記錄肥胖孕婦診療所需的設施和設備，包括像大椅子或輪椅這樣的設備。每個實踐場所應該在規劃中考慮到這點，並與其設置特點、存儲空間和可用資源相一致。醫療設施應儘可能適當地自我排查和風險評估[37,46,61]。測量妊娠晚期婦女的體重可能有助於制定適當的產房資源規劃。這包括有特定重量限制的設備、手動操作以及額外或專業人員的需求，包括手術區人員[37,44,46,86,103,104]。評估中需要充分考慮建立靜脈通路和麻醉的困難，並討論和記錄分娩的麻醉計劃。如發現潛在的重大困難，醫護人員應考慮進行多學科討論[37,103]。在可能的情況下，BMI≥35的婦女在妊娠期間應該至少向產科醫生諮詢一次（註：其他國家有可能只是有助產師、家庭醫師接生）[86]。
B.4.2.多胎妊娠的肥胖婦女需要加強監測，並可能獲益於諮詢母胎醫學專家。
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問：為什麼多胎妊娠的肥胖孕婦更需監測？
答：多胎妊娠會增加妊娠併發症的風險，並且進一步增加與妊娠期肥胖相關的風險，包括子癇前期、妊娠期糖尿病和早產[43]。
B.4.3.所有BMI≥30的孕婦應在妊娠早期篩查糖尿病。
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問：為什麼BMI≥30的孕婦應在妊娠早期篩查糖尿病？
答：妊娠併發症的早期發現和治療有助於減輕其對母嬰健康的近期和遠期影響[27]。所有孕婦都應該根據當地和管理的實踐指南進行妊娠期糖尿病篩查[26,105]。有關孕前糖尿病和妊娠期糖尿病的識別、診斷和治療的更多信息，請參見FIGO《妊娠期糖尿病的診斷、治療、管理實用指南》[26]。孕前糖尿病和妊娠期糖尿病都可以在妊娠任何時期被發現，但後者最多見在妊娠24周之後[26]。因此，常規篩查一般在妊娠中期，即妊娠24~28周之間進行。
B.4.4.應儘量使用適當大小的袖帶測量血壓。第一次使用的袖帶尺寸應記錄在案。
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問：超重和肥胖的人測量血壓應注意什麼問題？
答：袖口的大小影響血壓的準確性，特別是對那些超重和肥胖的人[106]。袖口太小可能會過高估計血壓，導致不必要的醫療幹預[107]。在可能的情況下，所有的血壓測量都應使用適合女性手臂周長的袖帶[108]。
問：妊娠期增重情況會影響血壓的測量嗎？
答：美國健康協會和其他臨床實踐指南建議，中上臂圍大於33cm時使用大袖帶[27,106]。因此袖帶的大小也應與妊娠期增重一起考慮，並根據需要進行調整[109]。使用的袖帶尺寸應在第一時間記錄在案，以便在整個妊娠期進行標準化評估[37,46]。然而，臨床醫生必須採取務實的方法，利用現有資源開展工作。這意味著當做不到改變袖帶的大小時，應繼續遵循當地的標準做法。
B.4.5.為了預防子癇前期，對於有其他中高危險因素的肥胖女性，建議在妊娠早期預防性服用阿司匹林。
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問：對肥胖孕婦預防子癇前期是如何建議的？
答：在最近發表的指南中，Poon等人建議所有孕婦在妊娠後的前3個月內接受子癇前期篩查，至少使用平均動脈壓和產婦風險指標[27]。肥胖，特別是BMI≥35，被認為是子癇前期孕婦的中等危險因素[86]。肥胖女性且有一個或更多額外的中等子癇前期危險因素(首次妊娠、產婦年齡>40歲、有子癇前期家族史、多胎妊娠)的孕婦，在符合當地指南的條件下，可在妊娠早期(≤16周)每日服用阿司匹林直至分娩[27,110]。在醫療資源較為豐富的地方，FIGO子癇前期篩查的最佳做法包括額外的風險評估，如子宮動脈搏動指數、胎盤生長因子和血清妊娠相關血漿蛋白A，儘管目前還需要進一步的證據來證明這些生物標誌物在所有人群和種族中的適用性並確定它們在改善早髮型子癇前期預測方面的附加作用。因此，這些建議對中低收入國家的相關性尚不確定，不同國家應按照當地現有的設施和選擇來修改這些建議[27]。
問：預防子癇前期的阿司匹林用量多少適宜？
答：現有證據表明，阿司匹林在預防子癇前期方面存在劑量反應效應，根據系統綜述和meta分析，建議最低劑量為100mg[111]。對於高風險子癇前期的孕婦，應該考慮每天大約150mg的劑量[27]。
B.4.6.臨床醫生應該意識到，在妊娠前或妊娠早期BMI≥30的婦女有一個預先存在的風險因素，可能導致妊娠期間發生靜脈血栓栓塞。應評估產前和產後靜脈血栓栓塞的風險。
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問：肥胖孕產婦需要預防靜脈血栓嗎？
答：產婦高體質指數是妊娠期和產後靜脈血栓栓塞的危險因素[61,112]。應根據地方和國家的指南，考慮對肥胖女性進行預防血栓的處置[103,113-115]。這可能包括應用藥物預防血栓，應根據母親的體重給予適當的劑量[37,44,46,103,104]。
B.4.7.條件允許，BMI≥35孕婦的胎兒大小應通過超聲追蹤評估，因為這類孕婦的宮高測量準確性不高。
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問：肥胖孕婦的胎兒評估，測量宮高還是超聲檢查更準確？
答：從妊娠24周開始，建議每次產前檢查時都對胎兒宮高進行連續測量，以提高對小於胎齡兒的預測[37]。但需要注意的是，嚴重肥胖(BMI≥35)孕婦的宮高測量可能更不準確[37,43]。在可行情況下，可對嚴重肥胖孕婦的胎兒進行超聲的追蹤評估[37]。包括評估妊娠35~38周時的胎兒體重和胎位[86]。
B.4.8.由於肥胖會增加死產的風險，如果胎動減少，建議在妊娠晚期加強胎兒監護。
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問：為什麼要加強胎動減少孕婦的胎兒監護？
答：胎動減少的孕婦，其死產的風險隨著產婦BMI的增加而增加。因此，對於那些胎動減少的肥胖孕婦，應加強胎兒的監測[43,116]。
B.4.9.BMI≥30的女性出現心理健康問題的風險更高，包括焦慮和抑鬱。醫療專業人員應提供心理幫助，篩查「安危」和抑鬱，並在適當情況下尋求進一步的支持。
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問：為什麼肥胖孕婦要進行焦慮和抑鬱的篩查？
答：心理健康是全球女性的重心[117]。BMI≥30的女性焦慮和抑鬱的風險增加[118,119]。一些研究表明，孕婦體質指數與妊娠期抑鬱症之間可能存在劑量-反應關係[120]。因此，應該對肥胖女性進行妊娠期焦慮和抑鬱的篩查[37,44,121,122]。
問：抑鬱狀態的孕婦還可以進行生活方式的幹預嗎？
答：心理健康問題並不一定是妊娠期生活方式幹預的禁忌證。先前的樂觀隨機對照試驗發現，產前抑鬱狀態與堅持健康飲食和鍛鍊之間沒有關聯[123]。
問：產後也要進行焦慮或抑鬱篩查嗎？
答：如果女性在妊娠期間接受過焦慮或抑鬱篩查，也應在產後進行進一步篩查[124]。
問：為什麼建議肥胖婦女進行配偶暴力篩查？
答：配偶暴力也與肥胖有關[125,126]。經歷過配偶暴力與體重增加有關，抑鬱情緒會進一步增加體重[127]。因此，建議肥胖婦女也要接受配偶暴力篩查。
B.4.10.由於胎死宮內風險增加，建議BMI≥35的孕婦在妊娠41+0周時引產。
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問：對於BMI≥35的孕婦，如何選擇分娩時機？
答：肥胖婦女擇期引產可降低剖宮產、巨大兒和新生兒併發症率，且不會增加不良妊娠結局的風險[37,103,128,129]。肥胖婦女可能需要更長的引產時間，並需要促宮頸成熟和應用更多的縮宮素[130]。為了降低胎死宮內風險，對於BMI≥35的孕婦，應考慮在妊娠41+0周進行引產[86]。
問：決定分娩方式應考慮哪些因素？
答：關於引產或擇期剖宮產的決定應與孕婦單獨討論，應考慮到臨床具體情況和其他方面因素[37]。疑似巨大兒也可以考慮引產，因為肩難產或新生兒骨折反而減少，新生兒體重也較低（註：產前高估體重而致）[37,131]。
B.4.11.BMI≥40的婦女應在產前由麻醉科醫師進行評估。
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問：肥胖會影響麻醉嗎？
答：由於麻醉時間延長、硬膜外麻醉問題、低血壓、心率減慢和氣道插管等結局的概率較高，肥胖婦女的麻醉管理可能更具挑戰性且風險更高［103,132］。額外的母親病史可能會進一步增加麻醉處理的複雜性，如阻塞性睡眠呼吸暫停增加不良呼吸結局和猝死的風險［43］。
問：對於肥胖孕產婦的麻醉應注意什麼問題？
答：發現重大的潛在困難時，應進行多學科討論和制訂預案［37,86,103］。當產房收入體質指數≥40的產婦時，應儘可能通知值班麻醉科醫師。分娩時應早期開放靜脈通路，特別是對BMI≥40的產婦［37,44,104］。對於處於活躍期BMI≥35的產婦，建議使用胎心電子監護［103］。
B.4.12.建議胎心電子監護用於BMI≥35的分娩活躍期孕產婦。宮內壓導管和胎兒頭皮電極可能會有幫助。
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問：BMI≥35產婦的分娩過程需要注意什麼？
答：較嚴重肥胖的婦女(如歐洲或美國人的BMI>35)，需要對其分娩過程格外警惕，並密切監測胎兒［37］。胎兒頭皮電極和胎兒心臟超聲可用於評估胎兒［37,103］。宮內壓力導管可以幫助評估分娩時的宮縮［103］。
B.4.13.考慮到緊急剖宮產的風險，建議給BMI≥40陰道分娩的孕產婦早期放置硬膜外導管。
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問：為什麼建議肥胖患者早期置管？
答：為肥胖患者硬膜外麻醉置管比較困難。根據臨床情況，早期置管是可取的，並可以減少麻醉時間［37,103］。
B.4.14.在分娩早期，為BMI≥40的產婦建立靜脈通路，並考慮開通2條靜脈通路。
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問：為什麼BMI≥40的產婦需要早期建立靜脈通路？
答：與低體質指數的女性相比，肥胖女性在待產和分娩過程中可能會接受更多的幹預，可能需要額外的時間來完成靜脈置管［133］。因此，早期建立靜脈通路也許是有益的［125］。
B.4.15.BMI≥30的剖宮產產婦傷口感染風險增加，應在手術時預防性使用抗生素。肥胖產婦需要增加劑量。
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問：肥胖孕婦的護理應注意什麼問題？
答：肥胖是引起褥瘡的危險因素［134］。肥胖女性，特別是在妊娠早期BMI≥40的孕婦，還應該在妊娠晚期使用一種經過驗證的量表對其組織活力進行評估，這有助於制定分娩管理計劃、預防壓瘡，包括皮膚護理和再定位［37］。對於BMI≥40的產婦，應提供不間斷的褥瘡管理以防止壓瘡並監測胎兒宮內情況［33］。
問：肥胖會影響傷口癒合嗎？
答：肥胖也與傷口癒合延遲有關［135］。較高BMI產婦，其傷口併發症、感染和剖宮產術後出血的機率增加［16,137］。
問：肥胖孕婦剖宮產預防用抗生素的劑量需要增加嗎？
答：BMI≥30的剖宮產產婦，在手術時應預防性使用抗生素［138］。高劑量的抗生素可能是有益的［43］。
問：肥胖孕婦剖宮產術傷口縫合應注意什麼問題？
答：為減少傷口併發症的風險，皮下脂肪超過2cm的婦女應在剖宮產術後縫合皮下組織［37,86,103,139］。皮下引流會增加傷口併發症的風險，因此不推薦常規使用［44］。
B.4.16.應積極處理第三產程，以減少產後出血的風險。
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問：肥胖產婦為什麼要積極處理第三產程？
答：國際助產士聯合會、FIGO和世界衛生組織以及其他組織，建議積極處理第三產程，以減少產婦失血［37,140,141］。
B.4.17.術後藥物性血栓預防應根據產婦體重製定。
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問：肥胖孕產婦應用藥物預防靜脈血栓栓塞應注意什麼問題？
答：靜脈血栓栓塞是孕產婦併發症和死亡的主要原因，尤其是在產後[103,142]。如上所述，預防管理應按照地方和國際指南文件進行，藥物性血栓預防的劑量應基於孕婦體重，要考慮到妊娠期體重增加，特別是BMI≥40的孕產婦[37,44,46,103,104,113–115]。建議術後繼續預防性治療，直到產婦能夠活動，但最佳治療時間尚不清楚，應遵循當地指南[103,143]。
B.4.18.建議在剖宮產術前後進行機械性血栓預防。BMI≥35的孕婦在剖宮產術後應給予分級加壓彈力襪或連續加壓裝置等其他幹預措施，直至下床活動，並應鼓勵儘早下床活動。
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問：除了藥物預防以外，還可以採取哪些措施？
答：BMI≥35的產婦，除了在剖宮產術後和下床活動前使用低分子肝素外，還應給予分級加壓彈力襪或連續加壓裝置等其他幹預措施，應鼓勵儘早下床活動[37,86]。
5. FIGO肥胖孕產婦產後管理指南
推薦
C.1.所有妊娠前肥胖的產婦都應該在開始和維持母乳餵養方面接受專業人員的幫助。
C.1.1.肥胖與母乳餵養的啟動和維持困難有關。肥胖孕婦在妊娠早期應接受專科醫生的建議，了解母乳餵養的好處，在產前和產後得到母乳餵養啟動和維持的適當幫助。
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問：如何指導肥胖女性的母乳餵養？
答：肥胖女性開始和維持母乳餵養的可能性較小[144]。因此，應在產前和產後就母乳餵養的好處給她們適當的建議和幫助，同時考慮到女性的文化及其他需求[46]。還要告知她們母乳餵養（包括純母乳餵養和混合母乳餵養）與產後體重的保持呈負相關[145]。如果需要的話，肥胖女性也應該接受額外的或專業的產前護理，以幫助開始和維持母乳餵養[37,44]。與女性母乳餵養行為相關的心理因素包括身體形象、社會知識、對母乳營養充足性和充分性的信念以及嬰兒偏好非母乳。與肥胖女性就這些因素進行探討，包括改善身體形象認知及強調母乳的充足性，可能有助於改善母乳餵養行為[146]。
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C.2.根據地方資源、診療途徑和女性及其子女的個人健康需求，所有肥胖和有妊娠併發症的產婦都應該接受適當的產後隨訪。
C.2.1.被診斷為妊娠期糖尿病和其他妊娠併發症的產婦應該進行適當的產後隨訪。
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問：為什麼要對妊娠併發症的產婦進行隨訪？
答：患有妊娠併發症(如妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、早產和死產)的患者患心血管疾病的風險較高，因而這些獨立的危險因素增加了與肥胖相關的心血管疾病風險[147]。這對於中低收入國家尤其重要，其慢性心臟代謝疾病不成比例地增高。與資源充裕環境相比，資源匱乏的情況下，心臟代謝疾病發病更早。應對妊娠期併發症的產婦進行適當的產後隨訪，以幫助預防、發現和及時處理慢性病[37]。
問：這種隨訪應在產後多久完成？
答：隨訪應在分娩後6~12周內在資源環境的範圍內儘快完成，並包括與妊娠期併發症相關的方面。更多詳情，請參見FIGO產後指南《妊娠併發症對產婦的長期影響-後續注意事項》[21]。
C.2.2.由於與肥胖相關的風險增加，可能情況下，應對肥胖產婦進行產後心理健康障礙篩查，如抑鬱和焦慮。
強烈推薦+++
問：為什麼肥胖女性應在產後接受焦慮和抑鬱篩查？
答：如前所述，醫療保健專業人員應該了解心理健康和肥胖之間的關係，並在適當的情況下提供心理幫助和轉診[44,46]。研究表明，妊娠前肥胖與增加包括抑鬱症在內的產後心理健康問題的風險相關[103,148]。此外，已有證據表明肥胖婦女的抑鬱症狀隨著體重增加而增加[149]。因此，謹慎地建議，如有可能，作為產後常規診療的一部分，肥胖女性應在產後接受焦慮和抑鬱篩查，並使用適合該環境的標準工具[103,124]。
推薦
C.3.應鼓勵所有肥胖產婦在產後減肥，並強調健康飲食、儘可能母乳餵養和定期適度的鍛鍊。應告知她們長期隨訪的重要性以及她們和她們子代患非傳染性疾病的風險更高。
C.3.1.應該告知女性，妊娠期間減肥可以降低隨後妊娠的死胎、高血壓併發症和巨大兒的風險。體重減輕可增加剖宮產後陰道分娩成功的機會。
強烈推薦+++
問：妊娠期間減肥有何益處？
答：應該利用產後健康檢查的機會，讓女性了解妊娠期間減肥的好處，如減少死產、高血壓併發症和巨大兒的風險，以及增加剖宮產後陰道分娩成功的機會[37]。
問：對於產後減肥應注意哪些問題？
答：對於產後肥胖的女性，應在有指徵和適當情況下鼓勵減肥，並根據女性的具體情況提出建議和幹預措施。通過飲食和運動幹預來減肥是安全的，可以鼓勵哺乳期的婦女減肥[50,151]。可以告知哺乳期產婦，減肥不會影響乳汁分泌的質量和數量[152]。對於產後肥胖的婦女，無論妊娠期增重多少，都應該鼓勵減肥，妊娠後即使是中度的體重保持也會增加不良結局的風險[153]。在所有妊娠前體質指數的分級中，產後保持妊娠期增重對分娩一年後的體重狀況和肥胖風險有重要影響[154]。因此，產後體重管理，特別是在妊娠後的第一年，可能會影響婦女的長期體重狀況和體重增加軌跡，影響她們在隨後妊娠期間的BMI[154]。如果無法實現產後減重或已達到減肥目的，都應強調維持體重的益處，避免產後額外增加體重，以減少併發症的風險[44]。已經證明，從產後開始強化幹預生活方式有助於體重管理[155]。
C.3.2.應向肥胖產婦提供進一步的飲食建議，以支持產後體重管理。
條件推薦+
問：哪種措施更利於產後減肥？
答：有證據表明，產後體重保持不變主要與飲食攝入有關，而非能量消耗[156]。因此，飲食和身體活動相結合的幹預措施可能比單獨的鍛鍊更有效[46,157]。作為體重管理的首選，肥胖婦女應從有適當訓練的專業人員那裡獲得個體化的產後減肥營養建議[37,44]。如有可能，請參照體重管理服務指南[37]。
推薦
C.4.在決定最恰當的產後避孕方式時，應考慮到產婦肥胖問題。
C.4.1.應根據肥胖女性的BMI為產婦提供產後最恰當避孕方式的諮詢。
條件推薦++
問：肥胖女性產後避孕應注意哪些問題？
答：由於肥胖女性妊娠的風險，預防意外妊娠是一項重要的考慮[158]。各種避孕措施的潛在影響與肥胖有關，包括增加靜脈血栓栓塞和體重增加的風險[159]。避孕諮詢應考慮這些因素和產後任何可能影響生育能力的體重下降或保持不變[46]。口服避孕藥對肥胖女性的療效似乎不受影響，但現有證據的性質和質量各不相同[158,160,161]。基於此，不能排除聯合口服避孕藥避孕失敗的風險，尤其是BMI≥35的人群[162]。其它如長效可逆避孕措施，包括宮內避孕裝置、皮下激素植入或僅限黃體酮避孕措施，在女性可獲得且可接受的情況下可能更可取[159]。
6. 肥胖管理的道德考量
問：為什麼肥胖的管理還會涉及道德考量？
答：「肥胖的」和「肥胖症」這類詞彙可能會受到患者的消極對待，因為在社會上(包括醫療保健機構)肥胖患者常因體重而遭受白眼[44,163,164]。對體重的汙名化會對情緒、自尊和與體重相關的行為(包括食物攝入和鍛鍊)產生負面影響。這種汙名化的經歷與肥胖、體重增加和炎症有關，最終影響死亡率和其他結局[163]。婦產科醫生應該注意他們對肥胖女性的個人偏見，並採取措施解決這個問題，以提供給肥胖女性與BMI較低女性同等尊重的臨床診療[164]。對於婦產科的臨床醫生來說，僅僅根據患者的體質指數拒絕診療那些在其執業範圍內的婦女是不道德的。
然而，向有管理肥胖女性經驗和能力的臨床醫生或臨床服務機構諮詢可能是合適的[164]。正如美國婦產科醫師學會(ACOG)所鼓勵的，並已在包括腫瘤學在內的其他衛生保健領域使用一樣，許多患者可能認同肥胖是一種疾病過程的概念，因此更喜歡「以人為本的語言」 [164]。然而，其他人可能不同意這個標籤，而持有「各種尺寸都健康」的想法[165]。由於肥胖症在國際上許多人口中普遍存在，婦產科醫生診治肥胖症婦女是常態。因此，臨床醫生在診治妊娠前、妊娠期和產後肥胖女性時，應該考慮她們所使用的語言對肥胖女性個體的影響。本文按照ACOG建議編寫，然而婦產科醫生應該考慮他們所診療女性的個人觀點和需要，並適當調整語言。
7. 妊娠前、妊娠期及產後肥胖管理的實用方法
問：本指南的目的是什麼？
答：妊娠前、妊娠期和產後肥胖管理指南的目的是回顧FIGO成員組織的工作，並鞏固循證臨床實踐的建議，以便在國際廣泛應用。
問：需要對所用的已出版指南進行審核嗎？
答：當前的指南是對已出版臨床實踐指南的回顧。PNCD委員會沒有系統地審核每一項推薦的證據或有關合格數據的細節，因此應對個別臨床實踐指南進行審核。
問：審核有什麼優點嗎？
答：這項審核的優點是概述了不同成員組織的觀點和關鍵考慮，並討論了協同作用或差異。這對其他FIGO成員組織應該是有用的，因為考慮到其工作環境的具體文化和實際需要，努力制定自己的地方或國家指南。我們鼓勵會員組織以本文件中的指南為框架，創建並發布他們自己的、基於循證的、本地化的、實用的臨床實踐指南，特別是那些目前在文獻中未提及、在肥胖方面有特殊需求的中低收入國家，需要特別考慮。
問：如何評價BMI指標的作用？
答：本文均以BMI≥30作為肥胖定義。雖然基於BMI的肥胖評估實用且相關，但僅靠BMI是粗略的，其他測量，如身體成分或人體測量可能有助於了解其對健康的影響[38]。儘管如此，BMI是一個簡單易行的指標，可以由各種訓練有素的工作人員測量，因此適合在臨床和其他環境中使用。
問：本指南是否有局限性？為什麼？
答：本指南的一個局限性在於，所有符合收入條件的關鍵循證、分級臨床建議均來自高收入國家的臨床實踐指南。這是因為儘管有其他臨床實踐指南存在，但這些建議背後的證據沒有分級或者這些指南不是專門針對此項主題。因此，本文中的一些建議可能不適用或不可能適用於低資源環境。
問：在妊娠前進行減重過程中應注意哪些問題？
答：應努力酌情參考廣泛的國際研究報告和相應的國際準則。我們希望通過總結FIGO成員組織迄今為止的工作成果，中低收入國家可以將其作為一個框架，對妊娠前、妊娠期和產後肥胖女性的關鍵臨床考慮因素進行定位和調整。顯然，還需要進一步廣泛研究中低收入女性妊娠前、妊娠期間和產後肥胖的結局和管理策略。
8. 總結
在妊娠前、妊娠期和產後控制肥胖可能對母親和她們的子代有廣泛的近期和遠期益處。通過解決育齡婦女的營養和體重問題，可以改善妊娠結局，減輕健康系統的負擔。解決女性體重問題的跨代效應對於解決全球非傳染性疾病負擔很重要，我們認為，風險實際上是通過母嬰跨代傳播的。這包括心臟代謝疾病、呼吸系統疾病和精神健康狀況。肥胖管理將幫助實現聯合國可持續發展目標和促進人口健康，採取終身促進健康的方法。
如上所述，肥胖管理措施可能包括健康飲食、鍛鍊和其他醫療或手術等多種幹預措施。飲食和生活方式是肥胖管理的基石，雖然每一種幹預措施所達到的減重程度可能不同，但應鼓勵健康飲食和生活方式，並採取更進一步的幹預措施。即使是少量的減重也會對一些妊娠和其他長遠結局產生積極的影響。妊娠期間，健康的飲食和生活方式有助於控制妊娠期體重增加。除了體重管理，肥胖女性在醫療、手術和其他護理計劃方面需要具體考慮，這些在本綜述中有概述。
雖然我們的目標是為孕產婦肥胖管理制定建議，但該建議只是指南，並不適用於所有情況。個別女性或在資源環境範圍內的具體建議可能會有所不同。無論資源環境如何，我們強調臨床醫生應考慮所有育齡女性在妊娠前、妊娠期和產後的肥胖問題，並提倡父母和子女健康的生活方式。
作者貢獻
FMcA和SLK與所有其他作者共同撰寫了手稿。EH和SLK根據先前發表的臨床實踐指南，對證據和推薦分級進行了翻譯。所有作者都參與並審核了最終的手稿。
免責聲明
在決定是否在妊娠前、妊娠期和產後對肥胖女性進行診療時，臨床判斷至關重要。本指南中提出的任何建議都應結合具體病例加以考慮。這些建議還必須與相關的地方、文化、組織和國家指南、要求、政策和實踐相一致。本指南並沒有涉及妊娠前、妊娠期和產後的標準做法或個別患者診療的所有方面。醫護人員應在其工作範圍內對患者進行全面診療。儘管作者在撰寫時已盡力確保本文的內容是最新的，但對於未來發表的與該文獻相關的研究，需由臨床醫生自行審核。對於因依靠本指南摘要中的建議以及FIGO成員組織已發布的全國臨床實踐指南中的建議而產生的任何損失或損害，FIGO不承擔任何責任。欲了解符合每個建議的研究的更多細節，請參閱參考文獻列表和引用的臨床實踐指南。
完
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中文引用｜徐葉芳，蔡貞玉，王芸. 指南針┃妊娠前、妊娠期、產後肥胖管理——國際婦產科聯盟指南(下). J NPLD-GHI. 2021 Jan 05;9(1):05.
英文引用｜Xu YF, Cai ZY, Wang Y. Management of prepregnancy, pregnancy, and postpartum obesity from the FIGO Pregnancy and Non‐Communicable Diseases Committee: A FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) guideline(Part B). J NPLD-GHI. 2021 Jan 05;9(1):05.
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翻譯：
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