起搏器相關心律失常,識別與處理要點

起搏器相關心律失常，識別與處理要點

來源於心在線

起搏器植入是治療嚴重緩慢心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可能發生心律失常，包括由於起搏器功能障礙使原來的心律失常仍然存在，或者由於起搏器參與而引發心律失常。準確識別和處理此類心律失常是術後隨訪和管理的重要內容。

一.與單雙腔起搏器相關的心律失常

與單雙腔起搏器相關的心律失常包括起搏功能不良、感知異常引起的心律失常，以及起搏器介導性心動過速。起搏功能不良包括閾值升高、電極脫位、電池耗竭，感知異常包括感知不良、感知過度。

1.起搏功能不良

圖1.起搏器閾值升高心電圖。

閾值升高是指在心臟不應期外的起搏脈衝刺激不能奪獲心臟除極的現象。起搏器閾值升高的原因包括三個方面。

電極位置不適當。安裝起搏系統時，電極位置放置不正確，或電池移位、電極穿破心肌。

傳出阻滯。安裝電極後早期由於電極周圍水腫、炎症反應而閾值升高。安裝電極後晚期由於電極周圍心肌纖維化而閾值升高。

某些疾病因素所致閾值升高。如心肌梗死、代謝障礙、電解質紊亂、藥物作用、體外電擊或電烙、透熱療法等。

可通過以下幾點防治閾值升高。

預估閾值會升高的患者，考慮使用螺旋電極或低閾值電極。

植入早期閾值生理性增高，可行激素治療，調高閾值或增加脈寬的方法使起搏正常。

植入晚期閾值病理性增高，需重新植入電極。

植入電極位置不當或移位，需矯正位置或重新植入電極。

某些疾病因素所致者，應重點去除病因。

若電池耗竭，應儘快更換。

圖2.電池提前耗竭心電圖。患者因三度房室傳導阻滯而安裝雙腔起搏器，4年後發現心率變化，有時正常，有時則慢至40 bpm以下，出現眩暈。心電圖11導聯上行（上午做）示VVI工作方式，下行（下午做）示三度房室傳導阻滯，無起搏信號，電測試證明電池耗竭，重新更換新的起搏器。

2.感知異常

（1）感知不良

圖3.感知不良心電圖。

感知不良是指在起搏器的不應期之外存在心臟的除極，但未被起搏器所「看見」。感知不良的原因包括感知電路故障、感知靈敏度被程控調低、電極-導線系統阻抗太高、心肌心電信號幅度太低。

感知不良的處理建議：

程控下調感知靈敏度值；

單極感知調整為雙極感知；

調整電極位置（心內R波高振幅）；

電極故障所致，需要更換新電極。

（2）感知過度

圖4.感知過度心電圖。

感知過度是指非心臟除極的電信號被起搏器所「看見」。

感知過度的原因：

感知心電信號

心室電極感知心房激動的P波，心房電極（心房起搏器的情況）感知心室激動的QRS波。

感知T波，起搏頻率減慢。

「隱匿性」室性早搏（心臟有室性早搏的心電活動，而體表心電圖上沒有相應的QRS波顯現）。

感知肌電波和高頻電磁波，抑制起搏功能

起搏器的信號被感知

感知脈衝之後電位；

電極導線部分折斷；

電極導線包鞘破裂；

心內廢用電極與有用電極接觸；

主動固定型電極與心肌摩擦；

在起搏器處擺動磁鐵。

感知過度的處理建議：

調低感知靈敏度；

延長不應期；

更換雙極電極。

3.起搏器介導性心動過速

起搏器介導性心動過速（PMT）是指植入雙腔起搏器後，由於室房逆傳而產生的一種由起搏器參與的環形運動性心動過速。其產生的條件是心臟有完好的室房逆傳，而誘發條件是有房室分離的存在，以房室折返性心動過速最常見。

圖5. DDD起搏器Holter記錄，上下兩幅圖為連續描記，前兩個和後兩個心搏均為房室順序起搏，心室的QRS波為融合波，第3個心搏為心房早搏誘發一長串PMT（第4~30搏），頻率120 bpm。

可引起室房傳導的情況

室性早搏後產生室房傳導，此為最常見的原因，約佔90%；

房性早搏後產生室房傳導；

喪失心房奪獲；

P波感知不足，T波誤感知；

肌電誤感知。

終止PMT的策略

延長心室後心房不應期；

縮短房室間期；

降低心房敏感度；

降低上限頻率；

加用磁鐵；

變換工作方式；

使用具有抗PMT功能的起搏器。

二.ICD起搏器相關的心律失常

1.不適當放電

減少ICD不恰當放電的方法：

改變心動過速頻率和持續標準；

打開ICD鑑別診斷功能；

設置ATP During Charging治療組合；

加強藥物治療，如美託洛爾、胺碘酮等。

2. ICD電風暴

ICD電風暴的處理建議：

病因及誘因治療；

抗心律失常藥物及其他藥物；

導管消融；

ICD參數優化。

三.CRTD起搏器相關的心律失常

1.左室失奪獲

圖6. CRT植入術後半年隨訪，心房感知心室起搏，QRS波群在V1、II、III、aVF導聯呈QS型，I、aVL導聯呈R型，為典型右心室心尖部起搏圖形，提示左心室失奪獲。

圖7.心電圖判斷左室失奪獲。

2.左室起搏相關室速

心室肌復極順序改變、心室肌復極時間改變、跨室壁復極離散度增加、QT間期延長、R on T室早均可能引起相關的心律失常。

3. CRTD誤放電

針對CRTD誤放電引起的心律失常，可通過CRTD術後參數優化，減少恰當或不適當電擊，同時應用抗心律失常藥物等進行治療。

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