吳茱萸湯首見於《傷寒論·辨陽明病脈證並治第八》：「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸一升（洗）、人參三兩、生薑六兩（切）、大棗十二枚（擘），上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。」除此第243條以外，《傷寒論》中另尚有2條吳茱萸湯的方論，即第309條：「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」第378條：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」。第243條論述的是陽明中寒，濁陰上逆所致的食谷欲嘔證；第309條論述的是少陰腎陽虛衰，陰寒偏盛，濁陰犯胃所致的吐利、手足逆冷、煩躁欲死證；第378條論述的是厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆的頭痛、乾嘔、吐涎沫證。由此觀之，吳茱萸湯在《傷寒論》中應用廣泛。在現代臨床，也多將吳茱萸湯應用於嘔逆、煩躁、頭痛、胃源性眩暈、視神經嘔吐、精神分裂症、嗜睡症、更年期症候群等[1]，但吳茱萸湯的深層病機尚需探究。現據相關原文來探析吳茱萸湯的相關證治。
1 條文匯補
1.1 《金匱要略》之吳茱萸湯 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：「嘔而胸滿者，茱萸湯主之。」張仲景在此補充「胸滿」一症狀，作為吳茱萸湯的主證範圍。寒飲阻隔於心肺者，可見胸悶、咳逆、喘渴等，如《靈樞·經脈第十》言：「是主肺所生病者，咳，上氣，喘渴，煩心，胸滿，臑臂內前廉痛，厥，掌中熱。」寒飲阻隔於胸胃者，可見「胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦」之證。此嘔而胸滿者，乃寒飲搏結心胸肺胃所致，治用吳茱萸湯散寒除飲、降逆化痰，以除中、上二焦之寒痰冷飲之氣。
1.2 《脈經》之吳茱萸湯 《脈經》中含有茱萸湯的條文，都在《脈經·卷二·平三關病候並治宜第三》之中，共兩次：「關脈弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃氣虛故爾，宜服茱萸湯，溫調飲食，針胃脘，補之」「關脈遲，胃中寒，宜服桂枝丸、茱萸湯，針胃脘，補之」[2]。從《脈經·卷二·平三關病候並治宜第三》來看，吳茱萸湯主要用於治療「胃氣虛」「胃中寒」的狀態，以達到「溫調」「補之」的目的。此所載之「關脈弦」「關脈遲」，皆是脾胃虛寒、水飲壅盛之徵。如《傷寒論·平脈法第二》言「沉潛水蓄，支飲急弦」，明確指出水氣病、痰飲病可見弦脈、沉脈。此關脈弦者，確是水飲偏勝之徵；關脈遲者，正是脾胃虛寒之狀。「心下厥逆」者，為胃中厥逆，即胃中有寒、腎氣不足所致之吐逆吞酸、手足清冷、胸脹腹痛。如《靈樞·癲狂》言：「厥逆為病也，足暴清，胸若將裂，腸若將以刀切之，煩而不能食……暖取足少陰，清取足陽明，清者補之，溫則瀉之。」從以上兩條來看，吳茱萸可用於治療中焦脾胃虛寒、下焦肝腎虛寒之寒痰冷飲凝結阻滯證，多以胃中冷、吐逆吞酸、四肢清冷、胸脹腹痛、關脈弦或遲等為其徵象。
2 病證病機析微
2.1 吳茱萸湯治療三陰病 《傷寒論》第190條：「陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。」指出陽明中寒者，有不能食之症。第191條：「陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。」補充了陽明中寒者，小便不利，手足汗出，大便初硬後溏，此為欲作固瘕的證候，並進一步指出導致這種現象的原因是胃中冷。第226條：「若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。」再一次補充陽明中寒，胃中虛冷，不能食者，飲水則噦的證候。綜上而言，陽明中寒者，胃氣虛冷是其基本病機。第280條言：「太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。」明確指出太陰病脈弱和胃氣虛弱的基本病機。將陽明中寒證和第280條的太陰病合參，可以看出，陽明中寒證在一定程度上可以稱作太陰病的脾胃虛寒之證。因「太陰陽明為表裡，脾胃脈也」。
結合臨床實際情況來看，脾胃虛寒證時常被用於表述太陰脾臟的虛實狀況，如孫思邈[3]在《備急千金要方·卷十五脾臟方》中闡述脾胃俱虛時言：「白朮散，治脾胃俱虛冷方。白朮、厚樸、人參、吳茱萸、茯苓、麥、曲、芎藭各三兩，上八味，治，下篩，酒服方寸匕，食後服，日三。」故吳茱萸湯可以治療太陰病之脾胃虛寒證，可現不能食、飲水則噦、嘔吐、小便不利、手足汗出、大便初硬後溏、脈弱等。
再結合《金匱要略》《脈經》的相關原文及《傷寒論》第309條的少陰寒化證和378條的厥陰寒證，可見吳茱萸湯可以用於治療太陰病、少陰病、厥陰病等三陰病的虛寒證。偏太陰病者，可見胃中冷、不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、手足汗出、大便初硬後溏、脈弱或關脈弦、遲；偏少陰病者，可見嘔吐、下利、手足逆冷、煩躁欲死；偏厥陰病者，可見乾嘔、頭痛、腹痛、胸悶脅脹、吐涎沫等。
2.2 吳茱萸湯治療三焦病 就食谷欲嘔者而言，有陽明中寒和上焦有熱者兩種情況。故第243條「……服湯反劇者，屬上焦也」，言服用吳茱萸湯嘔吐劇烈者，恐是上焦有熱也。《傷寒論》第333條：「傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食；今反能食，此名除中，必死。」記載了宜用吳茱萸湯以療之的傷寒脈遲的厥陰病，而誤用黃芩湯徹其熱，最終導致除中必死候的案例。將第243條和第333條合參，可以得出吳茱萸湯不僅可以治療陽明中寒食谷欲嘔證，亦可用於治療厥陰病傷寒脈遲證。而對於上焦有熱的食谷欲嘔者，療之宜黃芩湯。
第191條論述的是陽明中寒之不能食、小便不利的欲作固瘕證，而第197條：「陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。」論述的卻是陽明中寒之小便利、嘔而咳、手足厥、頭痛的飲邪上逆證。第191條之小便不利之症與第197條之小便利之症，雖看似矛盾，但就陽明中寒、飲邪逆亂的病機而言，二者是一致的。其飲邪逆於上者，可見頭痛、嘔而咳、手足厥，小便利；其飲邪亂於中下者，可見大便初硬後溏、手足汗出、小便不利，可選用吳茱萸湯來統一治療此寒痰冷飲逆亂之證。再結合《金匱要略》及《脈經》相關原文，便得出吳茱萸可以治療上中下三焦之痰飲病。寒痰冷飲亂於上焦者，可見頭痛、咳嗽、胸悶、嘔吐、手足逆冷；亂於中焦者，可見胃中冷、不能食、嘔吐、手足汗出、大便初硬後溏、脈弱或關脈弦、遲；亂於下焦者，可見腹痛、脅脹、下利、手足厥冷、脈遲等。
3 方藥解說
方中吳茱萸辛、溫、大熱，「主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除溼血痺，逐風邪，開腠理，去痰冷，腹內絞痛，諸冷實不消，中惡，心腹痛，逆氣，利五臟」[4]467，用以為君，以溫中下氣止咳逆，除溼血痺開腠理，化痰止痛去冷實，除惡逐邪利五臟。人參「補五臟、安精神、定魂魄、止驚悸」[4]173，用以為臣，以補虛益氣。生薑辛溫，疏散風邪，以助吳茱萸逐風邪之力；大棗甘溫，「主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足」[4]701，用以養脾補氣益血，以資人參之功，與生薑為伍，又能和營衛、調諸藥，以為佐使。全方諸藥合用，以奏溫中下氣止痛、補虛益氣化痰、逐風邪開腠理、消冷實利五臟之功，以除表裡內外之痰飲，消三焦瀰漫之水氣，以復人體氣機出入升降之機也。
4 證治機聯
《素問·六微旨大論》曰：「出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。」就人體而言，「人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，裡氣與裡氣相迴旋之道也；出入者，裡氣與外氣相交接之道也」[5]。吳茱萸湯可逐風邪開腠理，以通利裡氣與外氣交接之道；可消冷實利五臟而暢達裡氣與裡氣迴旋之道。故凡痰飲病、水氣病之阻礙表裡內外、上下三焦之氣機者，皆可酌情加入吳茱萸湯，以復氣機出入升降之機。除三陰病、三焦病以外，以下諸證，亦有選用吳茱萸湯之機：冷飲凝結於臍腹，而現腹滿寒疝者；寒痰凝滯於心胸，而現胸痺心痛者；水飲衝逆於心胸，而現奔豚上氣者；水氣內生、氣血乏源而現虛勞者；三焦痞隔、水飲停滯而現積聚成癖者。
5 驗案舉例
黃某某，女，60歲，2019年10月16日初診。頭痛數年，近期胃中不適、心下痞脹、嘔逆反酸，腹冷胸悶、時口苦頭暈，舌淡紅苔薄白，脈左弦而右細。此太陰病、痰飲病，治當溫中化痰止痛、逐風邪開腠理、暢表裡達三焦，處以吳茱萸湯加減：吳茱萸30g（洗），生曬參9g，黨參9g，生薑36g，姜半夏15g，花椒12g，防風9g，羌活9g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分溫服。
2019年10月30日複診。頭痛頭暈未作，心下痞滿、腹脹呃逆大減，但仍偶作，脈左弦減右細滑，治當溫中散寒以除餘邪，補虛益氣通利五臟。續以前法，處以厚姜半甘參湯合吳茱萸湯增損：厚樸40g，生薑40g，姜半夏15g，炒甘草10g，生曬參5g，黨參5g，花椒10g，吳茱萸25g（洗）。共10劑，水煎服，日一劑，早晚分溫服。並囑其勿食生冷，以防復發。
6 結語
吳茱萸湯為太陰病、少陰病、厥陰病的常用方，能除表裡內外之痰飲，消三焦瀰漫之水氣，有溫中下氣止痛、補虛益氣化痰、逐風邪開腠理、消冷實利五臟之功，臨床應用以不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、頭痛脅脹、胃冷腹痛、胸滿下利、手足逆冷、脈弱或關脈弦、遲等為辨證要點。亦可根據痰飲水氣結聚之不同部位，氣血津液虧損之不同程度，將吳茱萸湯酌情應用於腹滿寒疝病、胸痺心痛病、奔豚上氣病、虛勞病、積聚病的治療之中。
參考文獻：
[1]陳亦人.傷寒論譯釋[M].上海:上海科學技術出版社,2010:771.
[2]王叔和.脈經[M].吳承玉,王魯芬,編.北京:中國醫藥科技出版社,1998:55.
[3]孫思邈.孫思邈醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2009:279.
[4]唐慎微.大觀本草[M].合肥:安徽科學技術出版社,2003.
[5]周學海.讀醫隨筆[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:16-17.
本文已發表在2020年第11期浙江中醫藥大學學報上，若有轉載，請註明出處。