ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，超過70%的患者沒有嚴重的冠脈固定狹窄，而是在斑塊破裂的基礎上急性血栓形成阻塞冠脈血管。
在高血栓負荷的STEMI患者的PCI術中，有10%～20%的患者出現無複流/慢血流現象，9%～15%的患者發生遠端栓塞，增加了PCI的危險性，因此對高血栓負荷的STEMI患者治療策略的選擇成為值得探討的難題。
血栓的危害
影響TIMI血流，發生遠端微血栓栓塞，甚至無複流。
觸發血管收縮，導致行急診PCI時預計血管直徑有誤，選擇支架尺寸準確度下降。
急診PCI時發生的血栓移位或者遠端栓塞可能影響分支灌注。
血栓的裂解可能導致晚期支架貼壁不良。
處理策略
高血栓負荷的定義
TIMI血栓分級標準
（1）0級，無血栓；
（2）1級，模糊的血栓影；
（3）2級，確定的血栓影像，長度小於血管內徑的1/2；
（4）3級，確定的血栓影像，長度為1/2到2倍血管內徑之間；
（5）4級，確定的血栓影像，長度大於2倍血管內徑。
（6）5級：血栓形成導致完全閉塞。
基於以上分級，冠脈造影顯示冠脈閉塞相關血管有下列特徵之一即提示為高血栓負荷：大於參照血管內徑三倍以上的長條形血栓；閉塞近端存在漂浮的血栓；閉塞近端有>5 mm長的條形血栓；閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；冠脈閉塞相關血管的參照管腔內徑>4 mm；閉塞遠端造影劑滯留等；直接PCI術後無複流發生的獨立預測因素；高血栓負荷導致死亡率增高；高血栓負荷導致支架內血栓發生率明顯增高。
進行血栓負荷分級對於預測臨床預後很有幫助，同時可以幫助選擇最好的治療急性心肌梗死PCI手術的方法。
STEMI患者常採用直接PCI治療，目的是恢復心肌血流，恢復心肌組織血流灌注，是治療STEMI最有效的措施，可極大地改善患者的生存率和預後。
急診PCI血栓處理流程
血栓抽吸
機械抽吸裝置、血栓保護裝置是大血栓負荷（4級）的STEMI患者進行PCI手術時的最佳選擇，而手動血栓抽吸是中小血栓負荷（2～3級）患者的最佳選擇。
藥物治療：替羅非班或阿替普酶
冠脈內注射替羅非班可以使用局部藥物濃集，有助於藥物進入血栓內部，起到松解血栓，減少血栓負荷，減少微循環栓塞的作用，進而起到縮小梗死面積、改善臨床預後的作用。
其他輔助手段：主動脈內球囊反搏泵（IABP）、ECMO
對於部分患者，可選擇在IABP或ECMO輔助下進行抗栓治療。IABP可減輕左心室後負荷，增加重要臟器血供，增加冠脈灌注壓及增加冠脈閉塞近遠端的壓差，波動性血流對血栓具有波浪對沙灘樣的衝擊作用。
ECMO可以提供有效的循環支持增加冠脈灌注壓，有效地改善低氧血症解除冠脈動力收縮，可以部分或全部替代心肺功能使患者度過高血栓負荷期。
小結
冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發血栓形成是其主要發病機理。
血栓形成後隨著時間的延長血栓質量增加、密度及負荷增大。
冠脈閉塞後，隨著時間的延長壞死心肌水腫加重，壓迫心肌內血管，使血流阻力增大，流速減慢，血栓負荷增重。
來源
李國慶. 急性心肌梗死高血栓負荷的處理策略. 中華醫學會第二十二次全國心血管年會. 2020.