買保險，大家最關心的就是理賠。很多人都很好奇，理賠時保險公司是怎樣調查的。
比如，醫院門診病歷能查到嗎？私立體檢機構的體檢報告呢？為什麼投保時不查，理賠時卻「秋後算帳」？
今天我們就一起來聊聊，保險理賠調查的那些事兒，相信能幫你解決一些疑惑。
主要內容包括：
790 萬高智商騙保，大海撈針終落網？
保險公司理賠調查，都有哪些手段？
保險公司憑什麼調查我，合法嗎？
一、 790萬天價騙保，被查個底朝天
很多人買保險抱著僥倖心理，覺得保險公司肯定查不出來。其實保險公司的調查能力遠遠超出我們的想像……
2016 年，江蘇一名高姓男子剛過重疾險等待期，就 同時在 13 家保險公司申請理賠 790 萬。
更不尋常的是，高某是一名醫生，而他的妻子是保險公司的經理……
於是，公安成立專案組開始深入調查，調查的關鍵點在於：高某在投保前是否已患病？
第一階段，根據高某的個人信息，公安根本查不到任何就診記錄。
第二階段，公安調整策略，根據他的投保時間，排查了 3 萬多條信息。終於在一周後，一份化名為「高飛」的就診記錄浮出水面……
經醫學專家嚴格比對，原來 「高飛」就是高某本人，他在買保險前就確診了甲狀腺癌！
這宗看似完美的專業騙保案，最終被偵破。
從這個案例可以看出，千萬不要低估保險公司的調查能力。就算用假名就診，也有能力把你揪出來。如果有惡意騙保嫌疑，保險公司還會報警由公安介入。
《刑法》中就有 「保險詐騙罪」的規定，大家可以簡單感受一下：
實際上，在我國的詐騙犯罪中，保險欺詐佔比已超過 10%。騙保案件屢見不鮮，這也倒逼著保險公司不斷升級調查手段。
過去我們還寫過一些經典騙保案例，都無一例外被查了個底朝天。
二、保險公司如何調查我們？
看了上文的案例，保險公司似乎不惜一切代價地調查，但所有的理賠都會這樣嗎？
當然不是。
理賠調查耗錢耗時耗力，保險公司是要考慮成本的。對於 理賠金額小、投保時間長、事實清晰 的案件，很可能直接就賠了。
很多保險公司推出類似「3000 元內線上秒賠」服務。對於一些簡單的小額理賠，沒有調查的必要。
不過，如果有以下幾種情形的，保險公司會重點調查：
出險時間短：投保沒過多久就申請理賠，比如等待期剛過或投保後兩年內出險，保險公司要排除帶病投保的可能。
短期集中投保：一個人突然在短時間內買了多份保險，尤其是保身故、或年齡較大的，保險公司會調查他的購買動機。
投保金額高：對於投保金額較高的，保險公司可能會作為專案來處理。
除此以外，還包括頻繁出險、理賠資料可疑等情況。通常，各家保險公司都有《理賠調查規則》，理賠人員也會根據經驗來判斷。
具體調查手段有哪些？我們整理如下表：
可以看到，醫保卡使用情況、醫院就診、體檢記錄等，是首當其衝要查的。
有的保險公司有自己的調查團隊，而有些公司會外包給第三方調查公司。
正所謂專業的事交給專業的人做。第三方調查公司往往有更廣闊的人脈關係網，就算是疑難雜症，他們掘地三尺也要查個明白。
另外，保險公司之間會溝通理賠信息。最常見的就是建個理賠交流群，裡面匯聚了各家保險公司的理賠人員。
所以總的來說，保險理賠調查方式有很多，我們不要抱有僥倖心理。
三、這3種常見情況，能查到嗎？
前面說了這麼多，你可能還是沒有太多概念。接下來，我們來看看 3 種最常見的調查方式。
1、醫院就診記錄，能查到嗎？
如果身體不舒服，小病看門診，大病住院。那麼對於這些記錄，保險公司能查到嗎？
直接說結論，可以。
從 2017 年 4 月起，我國就要求對電子病歷進行嚴格存儲：
信息來源：《電子病歷應用管理規範（試行）》
可以看到，醫院對我們的 門診病歷保存至少 15 年，住院病歷保存至少 30 年。
我們在某年某月被診斷的疾病、開的藥品、做的 B 超、體檢，都有電子記錄，調查人員要拿到這些信息幾乎沒有難度。
有位理賠老師和我們交流過，他曾在醫院查到被保人 1987 年的病歷，30 多年前的事也被翻了出來......
並且，調查人員會首先排查居住地、工作所在地醫院，如有疑點，還會進一步調查活動軌跡。比如，有些案情是從被保人出差地的醫院查到的。
2、私立機構體檢，能查到嗎？
如今很多人都有體檢的習慣，就算公司不安排，很多人也會自費去做個體檢。
在私立機構做的體檢，保險公司能查到嗎？體檢機構會保護客戶隱私嗎？
根據我們的經驗，可能要讓一些朋友失望了，私立機構的體檢報告，保險公司也有辦法查到。
我們能做的是，如果體檢報告提示異常，屬於保險健康告知問到的，那就如實告知。
另外特別提醒一下，為了避免不必要的麻煩，投保前不要去體檢。要不然查出什麼異常，還會影響投保。
3、醫保卡外借過，能查到嗎？
查詢醫保卡記錄，是保險調查的重中之重。
因為醫保卡就像身份證一樣，是個人身份憑證，醫保卡使用記錄被認為是個人病史。
調查人員可以通過身份證號碼，在社保系統中查到醫保卡使用記錄。
所以，大家不要為了省錢，把醫保卡借給親朋好友用，不管是藥店買藥還是醫院看門診，都是非常不建議的。
如果有和理賠相關聯的記錄，比如幫別人買高血壓、糖尿病等藥物，甚至有被拒賠的可能。
如果你的醫保卡曾外借過，投保時最好告知保險公司。
四、保險公司憑什麼調查我？
很多人會有這個疑問，我的就診記錄是個人隱私，沒有經過我同意，保險公司有資格查嗎？
1、保險公司調查，合法嗎？
首先，保險公司是有權調查醫院記錄的。在《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》就有規定：
可以看到，保險公司出於審核需要，可以調查醫院病歷，並且醫院也要配合。
有朋友會說了，那我不同意行嗎？不好意思，你在投保時就已經授權同意了。
以下是投保時的「授權條款」：
那這是保險公司設下的「圈套」嗎？並不能這麼理解。
「如實告知」是投保人的法定義務，如果沒有約束，就是鼓勵大家來投機取巧。這樣保險就玩不下去了，結局是保險公司和我們「雙輸」。
2、為什麼不在投保時查病史？
也有人不理解，如果保險公司擔心客戶隱瞞情況，為什麼不在投保時就調查清楚？這不是「引人犯罪」嗎？
其實，這主要是 出於「成本」考慮。保險公司每天要承保成千上萬份保單，如果要對每位投保人都詳細調查，可以想像，工作量和人力成本將非常巨大。
起碼要把投保人生活地的醫院、大型體檢機構都查一遍，更深入的，還要查財務情況、不良記錄等，平均一單就得幾千元......
並且，羊毛出在羊身上，調查成本最終還是會攤到保費裡 ，我們要為此花更多的錢買保險，這也是我們不願意看到的。
五、寫在最後
保險公司並不靠拒賠賺錢。相反，良好的理賠體驗和口碑，就能省下數以億計的廣告費。
保險公司對理賠嚴查，並不是想刻意刁難誰，而是排除「逆選擇」和「道德風險」。
如果原本因身體異常不能投保的人，最終也能獲賠，保費將會更貴，更不公平。所以，理賠調查其實保護了大部分投保人的利益。
關於「保險理賠」，如果你想了解更多，可以在公眾號對話框回覆：理賠。
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