文章來源：中華精神科雜誌2020,53(4):335-338
作者：周德怡 張國富
探討刑事責任能力司法鑑定意見與法院宣判的刑事責任能力之差異。通過彩某兇殺案，對先後2次司法鑑定意見與司法機關最終宣判結果進行分析，討論「實質性辨認能力」在司法鑑定中的利弊，得出實質性辨認能力不能完全等同於刑法學所指的辨認能力，以「實質性辨認能力」評定刑事責任能力的司法鑑定模式需要重新審視。
近幾年，我國發生多起重性精神障礙患者重大肇事肇禍案件，司法精神鑑定意見也成為了社會關注的熱點問題之一，且爭議較多。我們結合彩某殺醫案例，對這類案件的司法鑑定有關問題進行探討，以供同道參考。
1.案情摘要：
被鑑定人彩某，男，涉案年齡37歲，漢族，初中文化，已婚，案發前較長時間無業。彩某因患「腎結石」於2012年11月6日在某醫科大學附屬第二醫院泌尿外科住院治療，醫療後感覺不適遂對醫護人員產生猜疑和報復心理。2012年11月13日11時許，彩某攜帶預先從超市購買的菜刀到曾為其診治過的病房，持刀砍正在書寫病歷的護士長李某後頸部兩刀，之後又將另一名護士及上前制止的多名醫護人員砍傷，李某經搶救無效死亡。因本案的社會反響較大，彩某先後接受了2次司法精神鑑定。
2.鑑定過程：
第一次鑑定：2013年1月6日，某司法鑑定機構對彩某進行首次鑑定，其在精神檢查期間情緒牴觸，要求檢查鑑定人的身份證件，拒絕回答案情之外的問題，思維內容暴露不全，對護士打針害死自己堅信不疑，要求警察將打針護士抓起來，稱免得再害人，可查及關係、被害妄想，現實檢驗能力受損明顯，自知力缺失。案卷材料顯示被鑑定人案發前2~3年始，懷疑被人注射毒針、被人跟蹤、手機被監聽等，常無故毆打妻子、少與他人交流。鑑定意見：被鑑定人患精神分裂症（偏執型），系在精神病性症狀直接影響下作案，無刑事責任能力。
第二次鑑定：由於被害方對上述鑑定意見有異議，辦案機關委託另一司法鑑定機構重新鑑定，2013年3月20日鑑定調查及精神檢查均顯示，被鑑定人有脫離現實的敏感多疑，仍存在明顯的鑑定牴觸，激惹性增加，對首次鑑定人員的不信任及質疑，戒備心重，「要求上級機關監督，保證公平」等。雖然思維內容暴露不暢，但作案前後及鑑定時均存在以妄想症狀為突出表現的思維內容異常，其妄想內容並非荒謬離奇，以關係、被害妄想為主，與其經歷的事物有聯繫，且結構較為系統、固定和持續，與第一次鑑定相比其妄想恆定，且有所發展。鑑定診斷：「偏執性精神障礙」，案發時及鑑定時處於患病期。被鑑定人對妄想對象實施作案是受其妄想症狀直接影響，但在投訴、報復過程中同時還存在現實性因素，傷害了其他人、在傷害非妄想對象之後，能很快停手、控制自我行為，並稱被傷害的非妄想對象醫德醫風較好。事後其也後悔當時過於衝動，並對同監室人員稱「衝動是魔鬼」，綜合考慮被鑑定人受疾病影響，對其作案行為的辨認能力和控制能力均未達完全喪失的程度，故評定其限制刑事責任能力。
3.原告與被告辯護人的質疑：
原告的代理人認為，2份鑑定意見均不可採信，理由是：鑑定依據不全面、真實, 鑑定過程不規範，並認為彩某能清晰認識自己行為的目的以及實施行為的時間、地點、對象，具有完全刑事責任能力，且彩某案發後未經治療能生活自理、思路清晰，診斷精神疾病是違背科學規律的。被告的辯護律師則對第二份鑑定報告提出異議，認為彩某與醫院沒有糾紛，是出於妄想病症才行兇殺人，應無刑事責任能力。
4.司法機關的審理與判決：
市法院於開庭前先後2次召開有公訴人、辯護人、訴訟代理人參加的庭前會議，就彩某作案時的刑事責任能力聽取了兩家鑑定專家的意見。經法庭辯論，2013年12月24日一審判處彩某犯故意殺人罪，但考慮彩某患偏執性精神障礙，系限制刑事責任能力人，且構成自首，一審判處無期徒刑，剝奪政治權利終身。2014年4月2日，某省高級人民法院二審開庭，某省人民檢察院採信第二次司法鑑定意見，認為一審判決定性準確、量刑適當，建議駁回上訴，維持原判。2014年5月10日，某省高級人民法院對該案進行宣判，認為一審判決事實認定清楚、量刑合適，維持原判。
1.關於精神疾病診斷：
該案2次司法精神鑑定診斷不同，某省百餘名司法鑑定人對此案展開了激烈的學術討論，主要是針對兩種不同的診斷意見。被鑑定人在鑑定時處於發病期，對鑑定明顯牴觸情緒、精神狀態不穩定、精神檢查欠合作、症狀暴露不充分，鑑定調查及縱向觀察時間有限，鑑定人的診斷角度存在差異等原因，可能是導致2次鑑定診斷意見分歧的主要原因。雖然2次鑑定的診斷意見有差異，但一致認為彩某在作案前後及鑑定時始終存在突出的妄想病症，且在作案時的妄想內容與其經歷的事物有聯繫。
據第二次鑑定調查，被鑑定人彩某無精神病家族史；既往個性「開朗健談」，自經歷了家事變故和失業後，表現出疏離冷淡、寡言多疑、易怒衝動。在看守所羈押數月間，同監室人員反映其「是非分明、正直守禮、生活規律、整潔」。家屬反映其在案發前2~3年已有「疑被人打了毒針（致獲得性免疫缺陷症候群），被路上的車跟蹤，手機被人監聽，懷疑妻子不軌」等異常表現。2012年7月因腎結石在某省會城市就醫後，出現「肛門、腸道口火辣辣」等異樣體驗及對聲音敏感而影響睡眠，遂產生對診療效果和醫生解釋的疑慮及不信任，2012年11月6日在某醫科大學附屬第二醫院泌尿外科住院，行抗生素皮試時出現「心慌、乏力、納差、性功能下降」等軀體不適，進而認為該病區護士打毒針（致癌）加害所致，此後其症狀不斷發展，內容逐漸固定，但始終無幻聽等感知覺異常。
筆者認為，彩某在患有腎結石而就醫之前，雖有相對泛化的關係、被害、嫉妒妄想，但其病前個性無特殊；發病年齡較晚（35歲左右發病）；症狀產生有現實起因；且漸進形成結構較為系統、內容相對固定的關係、被害妄想，妄想內容與其經歷的事物有聯繫；症狀主要表現為思維內容障礙，不伴有幻覺、思維形式、被動體驗等荒謬症狀；情感行為與思維內容協調；未涉及症狀時，精神活動相對正常，人格較完整；病程持續數年，社會功能無明顯衰退等，這些表現更符合「偏執性精神障礙（妄想性障礙）」的臨床特點［1］。然而不管怎樣，被鑑定人的精神病理症狀無疑屬於刑法學上的「精神病人」。
2.關於刑事責任能力：
「刑事責任能力」系法學概念，其核心內容是辨認能力和控制能力。由於司法精神病學專業人員對刑法所指辨認和控制能力理解的差異，加上辨認控制能力的評定缺乏如精神障礙的診斷那樣有成文且可操作性的診斷標準作為依據，這可能是刑事責任能力評定分歧意見之大的重要原因。
（1）司法精神病學對辨控能力的理解與應用：鑑定實踐表明，有相當一部分精神障礙患者對自身涉案行為在刑法學上的意義、性質、作用及後果的辨認能力並無明顯損害，但引發他們涉案行為的原因卻是精神病性症狀，因而有專家學者在20世紀80年代就提出了「實質性辨認能力」的概念［2, 3］，並指出：「由於精神病理症狀所導致的危害行為，可認為喪失了實質性辨認能力，……是對危害行為的本質不能認識」。過去幾十年，我國司法精神鑑定一直運用「實質性辨認能力」的概念及其鑑定模式［4, 5］，即只要作案行為的動機是受精神病症狀的直接影響，就屬於「完全喪失了實質性辨認能力」，評定為「無刑事責任能力」。這也是本案首次鑑定意見所遵循的學科理論基礎，如有學者認為《中華人民共和國刑法》第18條規定的辨認能力也是指實質性辨認能力［6, 7, 8］。然而鄭瞻培［9］教授指出，實質性辨認能力是當前我國司法精神病鑑定領域的深水區，涉相關案例時，在學術理論上或者實際操作上出現分歧的核心問題是對實質性辨認能力的認識和掌握，要注意避免簡單化傾向，即是否在妄想症狀支配下作案的被鑑定人都喪失了實質性辨認能力還應進行具體分析，對於任何案例，都套用「動機理論」，有時並不適合和完整。
（2）本案的司法裁定所帶來的啟示：審理本案的公訴方及審判機關均一致認為，彩某犯故意殺人罪，但其作案行為有精神病症狀的影響，故減輕其罪責（判處彩某無期徒刑，剝奪政治權利終身）。
①「實質性辨認能力」不能完全等同於刑法學所指的「辨認能力」：雖然過去我國大多數法庭採信「實質性辨認」的鑑定意見，但隨著法制化進程的不斷深入，這種「實質性辨認」採信規則越來越受到法律界的質疑，加上社會安定和諧的需要，司法機關設立了「文證審查」部門和程序，對作為案件證據之一的司法鑑定意見，也會用法學理論來考量精神障礙患者的作案行為，如：從法學的「犯罪構成四要素」來分析［3］：本案彩某的行為侵害了李某生命權和其他醫護人員的健康權（犯罪客體）；並造成了一人死亡、多人受傷的危害結果（犯罪客觀方面）；其具有危害行為及其危害結果的故意心態（犯罪主觀方面）；也知道自己用刀砍人是違法的、需要承擔法律責任而主動報警（犯罪主體）。因此，彩某的作案行為滿足犯罪四要素，予以定罪，但促使其實施犯罪行為的起因系精神病症狀，因而量刑應當減輕。提示法學上對「作案動機」不作為定罪的要素，而系量刑的考量因素。
審理本案的司法機關認為，彩某的兇殺行為是為了報復醫院，要與醫護人員同歸於盡。然而，醫院及其醫務人員並沒有故意傷害彩某的行為，支持彩某的作案行為有精神病症狀的影響；同時作案有現實誘因，案發當天開始是因軀體不適而就醫、反覆就醫過程中對當時診治醫務人員態度不滿而有醫療投訴的舉止，由於投訴未成更加怨憤不已，隨即引發了對妄想對象（被害護士長及護士郭某）的遷怒；從其購買兇器（有預謀、有準備）、選擇作案對象（直接走到曾給他診治的病區，找到給其注射針劑的護士長）和作案方式（趁被害人沒有設防情況下，直奔要害部位揮刀）、行為有節制性（對非妄想對象有犯罪終止），並主動報警，事後後悔當時過於衝動等情形，說明彩某在實施作案行為時的辨認和控制能力並未完全喪失，故認定彩某構成故意殺人罪，但作案行為受精神病症的影響而減輕處罰。
本案2次鑑定意見和一審、二審的司法裁決結果提示，司法機關認定的辨認(和控制)能力並不等同於「實質性辨認能力」；我國司法精神病學幾十年來將「實質性辨認能力」視為刑法學所指的辨認能力並以此來評定刑事責任能力的司法鑑定模式需要重新審視。有學者為了與司法精神病學科所指的「實質性辨認能力」加以區別，將刑法學所指的對作案行為的性質（行為的違法性）、意義（該行為系刑法所禁止）和後果（危害他人和社會，需要承擔法律責任）的辨認稱之為「常識性辨認能力」［3,10］，因為具有一般常識的人，對作案行為的性質、意義和後果通常有認識，也可以有類似本案被鑑定人的作案預謀與準備、行為的選擇性和準確性等行為特徵，除非案發時處於嚴重的精神錯亂、嚴重的意識障礙和嚴重痴呆狀態才會喪失這種常識性的辨認能力。司法部2011年頒布實施的《精神障礙者刑事責任能力評定指南》（2016年修訂）指出［11］：「辨認能力是指行為人對自己的行為在刑法上的意義、性質、作用、後果的分辨認識能力，也可以認為是行為人對其行為的是非、是否觸犯刑法、危害社會的分辨認識能力。」這一定義與我國刑法學對辨認能力基本概念是一致的。
②刑事責任能力評定需要注重刑法學所指辨認控制能力的分析：我國刑事責任能力評定是根據《中華人民共和國刑法》第18條規定：「精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑑定確認的，不負刑事責任……」此法律條文明確了刑事責任能力評定的幾層關係［9］：首先確定被鑑定人是否是精神病人；其次是被鑑定人對危害行為的辨認或者控制能力狀況及兩者的因果關係，前者是否造成後者結果。通常把被鑑定人是否是精神病人稱為醫學要件（也稱生物學要件)；把被鑑定人對危害行為的辨認或者控制能力狀況稱為法學要件（也稱心理學要件)，這是經典的評定刑事責任能力狀況的基本條件，已被法學領域和司法精神病學領域廣泛認可。有學者為了明確二者之間的關係程度，提出了第三個要件，即因果關係要件［12］。由此可見，刑事責任能力的核心內容是辨認和控制能力，但二者並不能完全等同，即不能從辨認和控制能力直接得出刑事責任能力［3,10,12］，對精神障礙者的刑事責任能力判斷不僅需要司法精神病學知識，更多地需要刑法學、社會學、倫理學等知識，全國高等學校教材《刑法學》及法律研究者均一致認為［12, 13, 14］：「行為人是否患有精神病及精神病種類與程度，由精神病醫學專家鑑定；行為人是否因為患有精神病而不能辨認或者不能控制自己的行為，應由司法人員判斷」。因此，有些學者提出實施刑事案件的司法鑑定時應儘可能迴避對刑事責任能力的評定，對嫌疑人的司法精神鑑定一般從以下幾個方面闡述意見：第一，被告是否患刑法所指的精神病，並排除詐病；第二，若被告有精神病，其在案發時是否處於發病期；第三，被告的精神病症與作案行為的關聯性（即按照目前的刑法規定，需要說明被告實施作案行為時的精神病態是否對其作案行為的辨控能力構成影響及其影響程度）［3］。鄭瞻培教授稱該做法「對我國未來的司法鑑定工作有啟示意義」［9］。
司法精神病學是為法律服務的一門學科，而法律是維護社會穩定和諧的基本保障，刑事案件的司法精神鑑定意見要想獲得司法機關的認同、避免鑑定風險，應當與司法機關對辨認和控制能力的理解相對保持一致，既要分析精神病理動機對作案行為的影響，也不能忽略對刑法學所指的辨認和控制能力的分析。在實施這類司法鑑定時，除了澄清精神症狀及作案動機之外，還應當深入考察作案行為有無準備、預謀，有無先兆、誘因，行為過程有無調適與應變、有無犯罪中止行為，有無自我保護、自首等刑法學所指的辨認和控制能力情形。然而，由於長期從事臨床精神醫學的專業人員對刑法學所指辨認和控制能力的理論和知識有限，從而影響刑事責任能力評定結果的準確性，如果未來司法精神病鑑定意見不評定刑事責任能力，只分析精神疾病對辨認和控制能力的影響，把「刑事責任能力」的職權歸還給法官，將更有利於司法機關對刑事案件的精準判案。
參考文獻（略）