「我去年看病共花了9668元，但自己只付了1000元左右，今年到現在是3127元，個人只付了226元。」
這是三明市民陳瑞幫告訴記者的數據，他是一名高血壓、糖尿病患者，需要長年服用降壓控糖藥，對自己看病開銷記得很清楚。
「聽說三明這幾年一直在搞醫療改革，我不懂啥是改革，但我們老百姓看病確實更便宜了。」陳瑞幫說。
針對「看病難、看病貴」難題，2012年三明市啟動醫療改革，推行一系列敢於觸碰深層次利益的舉措。八年過去了，三明醫療改革改得怎麼樣了？三明市民怎麼看待這個改革？未來可持續嗎？
為什麼患者看病費用能下降這麼多？相比三明醫改前，2019年，陳瑞幫老人一年少花了8600餘元，自付比例僅為10%。
三明患者看病為什麼能省這麼多？
記者從三明市醫保局了解到，最主要原因是三明在實施藥品耗材聯合限價採購後，藥物價格實現了大幅度下降。比如，陳瑞幫老人用來治療糖尿病的阿波卡糖，以前一盒100元左右，一年要花3000多元，如今一盒只要9.21元，一年只花300多元，費用相差超過10倍。
醫藥改革是三明醫改的關鍵。
△徐志鑾
「我們從治藥控費入手，實行藥品零差率銷售，建立藥品耗材聯合限價採購『三明聯盟』。」三明市醫保局黨組書記、局長徐志鑾表示，治藥控費為之後7次的醫療服務價格調整創造了資金空間，2013年以來通過藥品耗材價格調整增加醫療服務收入達48.7億元。
醫改是一個世界性難題，最為關鍵的是處理好利益分配問題，三明醫改通過一系列舉措治藥控費，先後完成3批藥品、70個中藥飲片和6批醫用耗材（試劑）聯合限價採購，解決了「以藥養醫」問題，為後續改革舉措贏得了空間。
△治藥控費是三明醫改的關鍵，解決了 " 以藥養醫 "，更為後續改革舉措贏得了空間
如何贏得空間？三明市醫保局工作人員給記者算了一筆帳：全市 22 家縣級以上醫院藥品耗材支出，改革前的2011 年為 10.15 億元（佔總收入的 60.08%），2019 年為 11.02 億元（佔總收入的 33.61%）。如果不改革，按照全省增長中位數 16% 計算，2012 年至 2019 年八年的藥品耗材支出要達 167.72 億元，實際 72.02 億元，相對節約了 95.7 億元，為調整醫療服務價格騰出了空間。
這一改革解決的關鍵問題是什麼？「三明醫改從表面上看，是解決看病難、看病貴的問題，但實際上是解決了不讓老百姓受『二次傷害』的問題，比如，部分醫生的不正確醫療行為讓老百姓吃冤枉藥、做冤枉檢查等。」徐志鑾說，這是三明醫改在前一階段解決的主要問題，在後一階段，是在構建新時代中國特色社會主義健康保障體系，怎樣在老百姓獲得醫療的同時，能夠享有健康。
「以健康為中心，這是我們所有改革工作的方向。」徐志鑾指出。
斷了「以藥養醫」，三明醫生待遇怎麼樣？從藥價改革政策的歷史中可得知，如果醫療機構的積極性難以保障，政策遲早會變形。2012年三明開始醫改，八年過去了，作為診療工作中最核心的群體醫務工作者，他們怎麼看三明醫改？百姓的醫藥費降了，醫生的收入有保證嗎？
記者發現，三明醫改的經驗是「兩降一升」：在醫藥耗材價格降低時，降低大型設備檢查化驗收費，提高跟醫務人員勞務價值有關的收費項目。
「兩降一升」的效果也很明顯，2012年至2019年，因價格因素轉移增加的醫療服務收入達48.7億元，實現了騰籠換鳥，為醫院全員目標年薪制提供了財力保障。
此外，三明醫改的一個關鍵是實現了「三醫聯動」，即醫藥、醫保、醫療三者聯動改革。其中對醫保的改革尤為關鍵，改變了醫保基金的支付方式，即從過去醫保基金後付制變為醫保先行支付醫院費用，醫院在保證患者健康的基礎上，自行探索醫療節約。
△2010-2019年三明市城鎮職工醫保基金統籌部分結餘情況
三明市醫保局提供的數據顯示，2012年開始，三明市醫保基金結餘便開始為正，當年醫保基金結餘0.22億元，2019年結餘0.42億元，八年間累計結餘7.14億元。
「有結餘就全部撥給醫院了，醫院怎麼用這筆錢，就由醫院自己決定。」徐志鑾說，這也是改革中醫院平穩運轉的重要保障。
醫院收入有保障，改革後醫務人員收入怎麼樣？
△陳曉帆
三明市第一醫院管理辦主任陳曉帆告訴現代快報記者：「直接待遇上，從2013年執行年薪制，到2019年的7年時間，醫生收入的平均水平翻了三倍左右。」
陳曉帆指出，更重要的是，改革讓醫生的勞務價值得到了體現。過去在門診診療中，患者一次的人均診療費用是150元，但是醫生直接診療費用在5-6元。醫改後，通過藥品醫療服務價格調整，現在同樣是150元的門診診療費用，醫生的診療費和藥師的服務費，能夠佔到50%左右。
此外，從2013年開始，三明22家二級以上醫院都實行了院長年薪制和醫生（技師）年薪制，2015年又將在職在崗的護理、藥劑、行政後勤人員納入目標年薪管理，通過工分制來計算體現。
△三明醫改前後醫務人員收入狀況，2012 年實行醫改，2013 年實施醫務人員年薪制
「年薪制和年薪制考核，不僅阻斷了醫療收費與醫務人員薪酬的直接聯繫，還對醫生有正向的引導和激勵作用。」陳曉帆說，通過績效考核條款和指標，引導醫生向疑難危重和高技術水平含量的操作上去提升。比如向急診科、重症醫學科、產科、兒科傾斜績效分配，同時設定績效考核指標，像外科的三級四級手術、內科危重病人搶救等，引導醫院醫生向高技術水平發展。
「通過這幾年的努力，三明市第一醫院也獲得了省級重點專科和國家示範單位，打造成了重要的技術平臺，而且平臺越來越大，醫生的技術水平也有了不斷提升。」陳曉帆表示，通過一系列薪酬制度和激勵機制改革，提升了醫務人員的獲得感。
醫改不只是大醫院的事，三明社區醫院怎麼做？在普通市民眼中，醫改似乎只是大醫院的事情，作為層級最低但距離老百姓最近的社區醫院，也應該是醫改的重要組成部分。
三明醫改在社區醫院建設上做得怎麼樣？
現代快報記者走進三明市梅列區徐碧街道社區衛生服務中心，發現這家社區醫院在慢病患者管理、分級診療改革上發揮了重要作用。
△錢建康
在徐碧街道社區衛生服務中心，62歲的錢建康老人說：「哎呀，以前我們都不認識，是陌生人，自從這裡建立了『家庭醫生』，我們和醫生都很熟了。要來就先打電話問他，如果人多就不來，人少了就來。」
錢建康是一位慢性胃炎、低血壓患者，過去也去大醫院，「市醫院人太多，好像趕圩……」
記者注意到，這裡的每名服務對象都有電子檔案，電子地圖上一目了然。「哪天該通知他們來，都會打電話過去。」梅列區徐碧街道社區衛生服務中心主任杜全明說。
杜全明指出，他們社區醫院是主動參與三明醫改。
△慢病患者管理是徐碧街道社區衛生服務中心的重要工作，其中微信群是一種便捷的方式，可及時發布信息，為患者服務
杜全明說：「在慢病管理方面，我們儘可能採用標準化、規範化和一體化管理來促進慢性病管理，起到防病的作用，把疾病治療環節往前移，這是三明醫改一個重要體現。在分級診療上，我們提倡基層首診以及雙向轉診。比如高血糖病人，當他血糖值達到16.5時，我們必須上轉總醫院，總醫院專業醫生對他血糖進行控制，等穩定後再轉到我們社區醫院，由社區醫生管理他的平時血糖。」
就醫是自願行為，如何吸引居民來社區醫院首診？
「關鍵是提升我們的服務能力、質量、環境，讓社區醫院也能夠取得百姓的信任。」杜全明表示，另外他們通過融媒體、講師團方式把健康知識帶給社區居民，讓居民對社區醫院有獲得感，「這雖然有一個過程，但目前我們社區醫院還是獲得了比較好的成效。」
現代快報+/ZAKER南京記者 熊平平 常毅 文/攝