三明在哪裡？三明是怎麼做到的？這幾年，許多醫療從業者都在關心這個問題。
2012年以來，這個閩西地級市統籌推進醫藥、醫保、醫療「三醫聯動」綜合改革，取得初步成效。「三醫聯動」「兩票制」等做法在全國得到推廣。
2017年3月24日，習近平總書記在中央全面深化改革領導小組第三十三次會議上，高度肯定三明醫改經驗，指出「三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣」。2019年7月24日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第九次會議上，再次強調要總結推廣三明醫改經驗。
這幾年，全國各地共有1400多批、1.7萬餘人次考察學習「三明醫改」。「你們是怎麼做到的？」三明市醫保局局長徐志鑾分享答案：「三明醫改是被逼出來的，但只要老百姓得實惠，再怎麼難都是值得的。」
讓藥品「沒有中間商賺差價」
三明市民陳瑞幫今年73歲，患高血壓、糖尿病10多年，以往三天兩頭就得往醫院和藥店跑，每年買藥要花費上萬元。
今年5月，陳瑞幫開藥時注意到，一款常用藥阿卡波糖便宜了很多。一問才知道，原來醫保部門對國家集中採購的藥品作了對接調整，很多藥品都降價了。更讓他高興的是，進口的阿卡波糖也被納入慢病免費送醫送藥範圍，今後他在家門口的社區服務中心就可以開藥了。
用藥成本的降低，直接原因來自醫改：醫保報銷比例逐漸提高、藥品價格逐漸下降。2012年啟動的「三明醫改」，將藥品耗材聯合限價採購作為重點之一，從治藥控費入手，實行藥品「零差率」銷售，建立藥品耗材聯合限價採購「三明聯盟」。
「買藥、用藥和付費各環節由分散管理變為集中管理。簡單來說，就是由衛健部門和醫院『點菜』，醫保部門負責採購和『下單』，共同替百姓管好醫保基金的『錢袋子』。」徐志鑾說。
大多數藥品價格的居高不下，都離不開藥品流通環節的層層加價。2012年4月起，三明開始治理流通領域的藥價虛高，重點監控了129個品規的輔助性、營養性「神藥」，這些藥品的特點是高回扣，「療效不確切、價格很確切」。有回扣品種的藥品生產企業和為其配送的企業，被列入商業賄賂不良記錄企業黑名單，遏制藥企、醫藥代表向醫務人員行賄。監控當月，全市藥品支出下降1673萬元。
以往，許多患者反映藥價負擔重的背後，還隱藏著醫生「大處方」的問題。由於「以藥養醫」情況的長期存在，醫生手上的處方很大程度上決定了患者最終的治病負擔。為控制「大處方」，三明嚴格控制醫師處方權，明確普通門診一次處方的限量，防止醫生為拿回扣而開「大處方」。
除了藥品，醫用耗材也是患者的一大負擔。從2013年2月起，三明市所有公立醫院實行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成。2016年開始，三明又參照藥品聯合限價採購辦法，先後完成6批醫用耗材（試劑）聯合限價採購。以2016年8月開展的第二批限價採購為例，骨科（創傷類）耗材平均降幅28.58%，最大降幅73.66%。
藥品與耗材的降價，給老百姓帶來了實惠。以陳瑞幫老人長期服用的糖尿病藥物阿波卡糖為例，以前每盒售價是100元左右，改革後每盒只要9.21元，一年的花費從3000多元直降到300元左右。
「以健康為中心，這是我們所有改革工作的方向。」徐志鑾坦言，改革過程中面臨著不少阻力。因為主要壓縮流通環節的藥品成本，有些藥品經銷商和醫藥代表非常抵制，網上甚至還流傳著許多文章，呼籲醫藥企業「封殺」三明，但此類做法能遏制藥價虛高，直接減輕老百姓的看病負擔，三明仍將繼續堅持下去。
讓醫生有獲得感
幾年下來，三明全市的藥品與耗材價格大幅下降，同時，醫生的診療收入逐年增長。
三明市第一醫院副主任醫師陳曉帆每年都能感受到收入的增加：「從2013年開始實行年薪制，這六七年下來，平均每個醫生的收入增加了3倍左右。」這正是三明醫改的獨特之處：首先解決以藥養醫問題，為後續改革舉措贏得空間。
數據顯示，2013年以來，三明全市通過藥品耗材價格調整增加醫療服務收入達48.7億元。與此同時，看病總支出中，醫生的診療費用、藥品費用、檢查費用的比例從2011年的18∶60∶22，逐漸調整為2019年的41∶34∶25，醫生的收入明顯增長。2019年，三明全市公立醫院工資總額達14.06億元，為改革前的3.68倍。
與之相應的是，醫生看病更認真了。陳曉帆還記得，剛工作時許多醫生尤其是老專家不願意坐門診，因為很多時候接待的病人都是輕微症狀的，有的甚至感冒發燒也要掛專家號。
「而且人均150元的診療費用中，醫生的直接診療費用僅僅五六元，根本體現不出醫生的工作價值。」陳曉帆還記得，以往為了提高醫生的收入水平，市區的大醫院不得不跟基層醫院「搶病人」，醫生看病的時間也因此大大縮短。巨大的虹吸效應把大量病人都吸引到大型醫院，造成「大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀」的景象。
改革後，三明醫生的勞動價值實打實得到體現。同樣是150元的門診診療費用，醫生的診療費和藥師的服務費能佔到50%左右，「小病也來找專家」的情況越來越少。
陳曉帆和同事們現在拿的都是年薪，按照醫院的績效考核規定，他們也能花更多時間研究疑難雜症和危重疾病了。以往很多醫生不願意去的急診、重症醫學科、產科、兒科，現在也不愁招醫生了。「那可是真要有技術才行，而且平均算下來，收入也比其他的科室要高一些。」
徐志鑾表示，三明醫改從表面上看是解決看病難、看病貴，實際上是解決了不讓老百姓受「二次傷害」的問題。以往，部分醫生「開發、製造病人」、過度治療、做大檢查、開大處方，讓不少老百姓吃冤枉藥、做冤枉檢查，如今在三明，這類情況已不復存在。
從「治已病」到「治未病」
隨著醫改的逐漸推進，三明的老百姓在家門口就能治好各種小毛病。
52歲的鄧代寬是三明市三元區巖前富源村人，妻子腳部殘疾，還有兩個尚在讀書的女兒，他們家一度是建檔立卡貧困戶。近幾年因為妻子的治療，鄧代寬可沒少長白頭髮。2017年，鄧代寬又被查出身患風溼性關節炎、慢性心功能不全、強直性脊柱炎等多種疾病。
了解到鄧代寬一家的情況後，當地政府為他們家繳納了醫保，還提供了家庭醫生籤約服務，村裡的家庭醫生主動上門，為鄧代寬和妻子免費看病。「因為政策好，才讓我們敢看病，看得起病。」鄧代寬說。
在醫藥、醫療、醫保「三醫聯動」的改革取得初步成效之後，三明又將改革目光放到了基層醫療上。醫保打包支付、組建總醫院、C—DRG收付費……三明醫改已邁入「以健康為中心」的3.0版。
從2016年開始，三明在12個縣市區組建總醫院，整合縣鄉村三級醫療資源，構建緊密型醫療共同體，並在1000人以上的行政村開辦公立性質的村衛生所，幾百位曾經在村裡當「個體戶」的「赤腳醫生」被衛生院收編。與此同時，縣級總醫院的醫院管理、醫療人才、疾病病種「三下沉」，截至2019年，三明全市各總醫院基層分院診療量比2016年增長40.81%。
三明市衛生健康委主任肖世宣表示，三明醫改已從「治已病」邁入「治未病、大健康」的階段，努力推動優質醫療資源下沉，為群眾提供全方位全過程全周期的衛生與健康服務。
62歲的錢建康家住梅列區徐碧街道，患有慢性胃炎、低血壓。以前，他常去大醫院看病，但人太多，醫生經常簡單看看就下處方，他總有點不放心。錢建康說，現在他更願意到社區衛生服務中心看病，離家更近，人也不多，可以跟醫生多聊幾句，詳細敘述病情。
在這座普通的社區衛生服務中心，每一個服務對象都有完整的電子檔案。「哪天該通知他們來，都會打電話過去。」梅列區徐碧街道社區衛生服務中心主任杜全明說。
要是碰到棘手、難度大的病症，基層的醫療服務機構也能快速反應。按照杜全明的描述，如果某個高血糖病人的血糖值達到16.5，社區醫療機構就必須將其上轉總醫院，由總醫院專業醫生對其血糖進行控制，等穩定後再轉回社區醫院。
「關鍵是提升我們的服務能力、質量、環境，讓老百姓能信任，就是最大的成績了。「杜全明說。
中青報·中青網記者 王林 陳強 來源：中國青年報 （ 2020年12月18日 07 版）
（來源：中國青年報）