中醫書友會第1391期
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I導讀：鄧老文中開篇即言，此文是學習王清任用黃芪的經驗，並結合自己臨床案例而作的歸納總結。讀此文，可謂黃芪的用法，一覽無餘也。（編輯/居業）
黃芪之妙用
作者/鄧鐵濤
清代王清任善用黃芪，我師其法，用之得當，確有奇效，試作歸納，介紹如下。
1.陷者舉之
重用黃芪以升陷，其適應證為臟器下垂（如胃下垂、子宮下垂、脫肛、腎下垂等）、重症肌無力、肌肉痿軟、呼吸困難、眩暈等屬氣虛下陷者。以上諸症皆因氣虛下陷，升舉無力，致使臟器提升不起而下垂；或清陽不升，諸陽不能匯於巔頂而眩暈；或宗氣不充而難司呼吸出現呼吸困難；或肺氣難支，吐故納新受阻，朝百脈之職難司，四末失養而肌肉痿軟無力。
胃黏膜下垂者可用四君子湯加黃芪30克，再配枳殼3克以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳殼反佐，因胃屬腑主受納，胃氣以降為順，雖然黏膜下垂需升，但胃氣需降，故重用黃芪補氣升提以治黏膜下垂，而反佐枳殼以順應胃氣以下降，以促進胃黏膜之復原。
治脫肛。內蒙古《中草藥新醫療法資料選編》載方用黃芪120g，防風9克。此方實出王清任治脫肛之黃芪防風湯。王氏方：黃芪四兩，防風一錢。李東垣認為：防風能制黃芪，黃芪得防風其功愈大，乃相畏而相使也，王清任之黃芪防風湯實源出於東垣，防風之分量不宜多用。此法治脫肛的確有效。
子宮脫垂，治以補中益氣湯加首烏。加首烏之意，一者在於引經，二者因胞宮衝任所系，全賴陰血所養，氣得血養，血得氣行，氣血充和，衝任得調，所系之胞宮則能復其原位。若能配合針灸，加強衝任之調理，則取效更捷。
重症肌無力，治以強肌健力飲，此方為自擬經驗方，亦重用黃芪為主藥。重症肌無力證候較複雜，除眼瞼下垂外，可有復視，吞咽困難，語音不清，四肢無力，重者呼吸困難，大氣下陷，危及生命。我認為該病的最大特點是肌肉無力，因脾主肌肉，故此是脾胃氣虛之證，並由虛至損，且與五臟相關。治療上緊抓脾胃虛損這一病理中心環節，重用黃芪以補氣升陷，同時針對兼夾之證調理五臟，重補脾胃、以運四旁，促病痊癒。
2.「升」者平之
此處言「升」，血壓升高也。高血壓一病，肝陽上亢者為多，臨床上多使用平肝潛陽、降逆熄風之品，但亦有不效者。我治療氣虛痰濁型之高血壓者，則重用黃芪合溫膽湯以治之。
據《中藥研究文獻摘要》所載日本寺田文次郎等報告：「與其他六種可以注射的降血壓製劑比較，證明黃芪的作用強大。雖然有的藥劑可使血壓有持續性下降的作用，但此種藥劑大量使用後，可使動物衰弱。」這一結論，從藥理研究角度支持了重用黃芪可以降壓。此外，我贊同以下的論點：血壓之所以升高，是身體自我調節的一個信息，是內臟陰陽失調的結果，而不是原因。
當然，高血壓經久不愈，進一步可引起心腦腎之病變，西醫正因為注意高血壓對心腦腎病變的影響，故以動脈血壓指標作為辨病診斷的根據，作為治療的對象，而千方百計地尋找降低血壓之藥品。
近年有些學者，從辨證論治的角度，重新評價這個觀點，認為血壓升高的原始動因是血流供求的不平衡，其中尤以心腦腎為重要。這三個器官血流需求量很大，當心腦腎血流供求不平衡，發生血壓升高，升高血壓對維持上述器官的血液供求量方面起著特別重要的作用，而血壓長期升高的嚴重後果，也主要表現在這三個重要器官血流供求矛盾的嚴重脫節。
既然血壓升高的深一層本質是血流供求的不平衡，而血壓升高本身，又是體內為著克服此種不平衡的代償反應，而所作的努力還不盡善和不成功，於是才有導致血壓升高的血管反應持續存在。血壓升高並不純粹是消極的病因病理破壞，不應當是治療壓制的對象，它被看成是治療的服務對象和依靠對象，治療若從幫助改善血流供求關係，幫助血壓升高所要去實現的調節反應，因勢利導，促其成功，則不需要再有高血壓反應的持續激起。
這一論點正道出了治氣虛型高血壓重用黃芪，就在於調節臟腑陰陽之平衡，改變「重要器官血流供求矛盾的嚴重脫節」的局面，促使「血壓升高的血管反應」緩解而達到降壓之效果。這就是重用黃芪以降壓之機理所在。
對於高血壓危象，我常用針刺太衝穴（雙），重用瀉法，留針三四十分鐘，根據情況一天1-3次治療，並加服中藥，多數取得較滿意之療效。中醫治療中風之針刺療法，往往就因能疏通經脈，平調氣血陰陽而調整血壓，收到迅速治療的效果。這亦是上述機理的有力佐證。
怎樣解釋黃芪降壓與升陷之理？有人會想到中藥往往有「雙向作用」，故黃芪又能升提又能降壓。如何掌握升降之機？我的體會是：黃芪輕用則升壓，重用則降壓。為什麼藥理研究只得一個降壓的結果？因為動物實驗都是大劑量用藥進行研究的，所以得出降壓的結果。
我治療低血壓證，喜用補中益氣湯，方中黃芪的分量不過15克。治療氣虛痰濁型高血壓，我喜用黃芪合溫膽湯，黃芪分量必用30克以上。誠然，論方劑補中益氣湯除了黃芪之外還有柴胡、升麻，可使升提之力倍增。在重用黃芪降血壓時亦可加潛陽鎮墜之品，效果當然更好，但不加鎮墜藥亦有降壓作用，這是可以肯定的。
曾會診一中風患者，偏癱失語而血壓偏高，辨證為氣虛血瘀之證，處方以補陽還五湯，黃芪照方用四兩，該院西醫生對黃芪四兩有顧慮，擬加西藥降壓，曉之以理，照方服藥後血壓不升反降，乃信服。
雖說黃芪重用可以降壓，有證有據，但黃芪仍然是益氣昇陽之藥，這一點不可不加以注意。如果辨證為肝陽上亢或有內熱之高血壓亦想用幾兩黃芪以降壓，則犯「實實之戒」了！慎之，慎之。由此可見，藥理學之研究目前尚未能為我們解答全部之問題，仍須辨證論治。
3.攻可補之
張錫純認為，黃芪之升補，尤善治流產崩帶。但重用黃芪可下死胎，這是我的經驗。死胎之於母體，已轉變為致病之物——「邪」，病屬實證。自宋代以來，婦科方書，下死胎習用平胃散加樸硝。平胃散是健運胃腸溼滯的主方，蒼朮猛悍為健運主藥，厚樸陳皮加強行氣燥溼之力，加樸硝以潤下。前人認為，「胃氣行則死胎自行，更投樸硝則無不下矣」。明代以後，《景嶽全書》提昌用脫花煎催生與下死胎，此方以行血為主，兼用車前、牛膝以利下。平胃散著眼於氣滯，脫花煎著眼於血瘀。
我曾治一氣陰兩虛之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，並配合針灸，後用脫花煎，皆因藥證不符而未效，再經仔細辨證，借用王清任治產難之加味開骨散，重用黃芪120克，外加針灸，1劑而死胎產下。開骨散是以宋代龜甲湯加川芎而成，明代又名加味芎歸湯，此方重用當歸、川芎以行血，龜板潛降，血餘炭引經而止血，本方不用攻下藥和破血藥，故明代以後多用以治難產。清代王清任認為，本方治產難有效有不效，緣於只著重於養血活血忽視補氣行氣，故主張在開骨散的基礎上，重用黃芪以補氣行氣，使本方更臻完善。
此例何以用加味開骨散取效？緣患者妊娠八月，胎動消失七天，診其舌淡嫩，剝苔，脈大而數，重按無力，更兼問診知其妊娠反應較甚，嘔吐劇烈，食納艱難，致使傷津耗氣，病雖實而母體虛，本不任攻下，故用平胃散加味和脫花煎無效。
傅青主指出：「既知兒死腹中，不能用藥以降之，危道也；若用霸道以瀉之，亦危道也。蓋生產至六七日，其母之氣必甚睏乏，烏能勝霸道之治，如用霸道以強逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必須仍補其母，使母之氣血旺，而死子自下也」。實踐證明，傅氏這一論點是正確的，為下死胎另闢路徑。傅氏主張用療兒散治之，我用加味開骨散取效，可算異曲同工。當時龜板缺貨未用。此例說明重用黃芪可下死胎。這是寓攻於補之法也
4.癱者行之
對於偏癱、截癱等屬於氣虛有痺者，補陽還五湯是一張特別著名的效方。它出自王清任的《醫林改錯》。張錫純雖然批評了王氏對於治療半身不遂過於強調陽氣不足之說，認為實證有虛也有實。補陽還五湯用之要得當。但張氏不能不說：「補陽還五湯其湯甚妥善也。」我曾用此方治療各種腦血管意外後遺症屬氣虛血瘀之偏癱者，都有不同程度的療效，有恢復五成的，也有恢復八九成的。
曾治一例嚴重截癱的女性青年，就診時已臥床數月，兩腿消瘦，自膝下皮包骨頭，需人攙扶起坐，坐亦不能持久。我乃用補陽還五湯加減治之，黃芪初用120克，最大量時用至200克，服藥八個多月，並經艱苦鍛鍊，已能杖一拐杖緩慢行進，一年後參加工作，兩年後能去掉手杖跛行，後結婚生一子。
我體會使用補陽還五湯需要注意兩點：一者辨證須是氣虛血瘀之證；二者黃芪必需重用至120克，不宜少於60克方效，其他藥味也可略為增加，但決不能輕重倒置。
5.表虛固之
李東垣認為，黃芪能補三焦又能實衛氣。衛氣者，溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開合者也。「實衛」就是「固表」。自汗一證，玉屏風散為療效確切的名方。
我體會此方不但治自汗，一些盜汗屬氣虛者亦適用。為了方便，常用湯劑，其分量為黃芪12克，防風3克，白朮15克。防風用量少於黃芪，白朮的量是黃芪與防風的量之和（其理見「玉屏風散」）。
治自汗盜汗兼陰虛者，我喜用玉屏風散加生龍骨、生牡蠣各30克，或加浮小麥、糯稻根各30克；若汗出特多者加麻黃根10克。
治瘡瘍爛肉，黃芪也是一味重要藥物，曾會診一患者，腋下腫瘤摘除之後，傷口久不癒合，不斷滲液，一天要換多次紗布。用補益氣血之劑重用黃芪30克後滲液減少，不到半月而傷口癒合，此黃芪內託之功也。
小兒瘡癤，逢夏則發，此伏彼起。實不少見，亦甚棘手。一軍醫小孩，自兩歲開始，夏季癤瘡發作，用抗生素稍好。稍好又發，反反覆覆，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者三年，乃求助於餘，時正六月，小孩滿頭癤瘡，人雖不瘦而面黃唇淡，舌胖嫩，苔白，脈細，此正氣虛不能抗禦病邪所致，擬扶正祛邪，標本同治。處方：
黃芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙貝母、銀花、蒲公英各9克，陳皮、白朮、甘草各6克，茯苓、綠豆、炙甘草各12克。
服四劑，癤瘡乃不再起。其父翌年一月求治斷根，為處預防方：黃芪9克，防風、甘草、浙貝母各6克，陳皮、白朮、蒲公英各12克，囑其於四月開始，每周兩劑。此後瘡未再發。
6.證須審之
我雖喜用黃芪，但黃芪到底是藥，不是糧，用之對證則效，用之不當則害人。餘曾治一肺結核病人，於養陰除痰藥中加入黃芪9克，一劑額部發熱，兩劑全面發熱，三劑頸面均熱，撤去黃芪熱自消失。
又治一中風患者，藥後頭皮發癢，體溫增高，誤以為外感，改用辛涼解表之劑，一劑退熱，再用黃芪90克，又再發熱，右上肢活動反而退步，乃知辨證不當。細想患者脈雖虛大，但舌苔厚膩而舌質不胖亦無齒印，此證痰瘀比較，痰溼重於血瘀，改用祛痰為主，稍加祛瘀之藥，以五爪龍代黃芪，證遂好轉。
對於使用黃芪的指徵，我認為舌見淡胖有齒印，脈虛大或寸部弱，再參察有否其他氣虛之證候，便可考慮使用。至於用量之多寡，則要時時留意證侯之變化，切戒墨守成規，刻舟求劍。
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