前言：認知行為治療（CBT）和精神動力治療作為三大主流的心理治療流派的其中之二，並非總是衝突與對立的，而是可以有很多的融合與連接，事實上，也許很多時候，本質上並沒有太大的區別，而只是用了不同的語言而已。本文及圖片摘自中美認知班上，我的CBT老師Edmund C. Neuhaus的錄音稿及講稿，並根據我自己的理解，做了評註。
認知行為治療（CBT）最基本的概念，就是CBT三角，也許我們要看到這個三角幾百次。它就像是一個地基。其實CBT的核心，就是如何改變想法、如何改變行為，通過改變這兩者來改善感受-軀體和情緒。這樣的三角代表了我們人類普遍的現象。例如，我站在這裡，有想法-給大家講什麼，有行為-手在動等，還有感受-一開始有點焦慮。CBT三角是發展治療計劃的基礎，治療計劃都是從CBT三角發展出來的。
評註：CBT認為感受本身無法直接改變，將改變的核心聚焦在了想法和行為上；而精神動力學恰恰認為衝突的核心是感受，而將改變的核心聚焦在了感受本身。但兩者並非截然對立，適應不良的自動思維（想法）的更深層次就是潛意識，中間信念多少起到「防禦」的功能，而模式化了的行為背後恰恰就是「潛意識語言」的外顯。
另外大家看到，這個三角都是雙向的，你改變想法可以改變感受，有什麼樣的感受也會影響想法，三者之間相互影響，這一點非常重要。我在治療中，會一直向病人呈現這個三角。會讓病人看，這個三角在病人身上是如何進行的。我在這裡教會大家這個方法，大家回去教會病人。治療是一個學習的過程，你越能將這部分傳達給病人，治療也就會越有效。所以，如果病人的情緒不好，整天躺在床上，他的感受和想法會更加糟糕，情況會越來越糟糕。經過學習，我們要學會評估病人的行為和想法，學會培訓病人的哪些行為或想法，來改善他們的感受。
評註：相較於精神動力學，CBT更強調心理教育的重要性，心理教育的過程，從某種程度上來說，也是「去中心化」的過程，幫助來訪者從「強迫性重複」中「解離」出來。其中的微妙是，如果只是從認知上理解或行為上改變，而未觸及到更深層次的情緒體驗，恐也很難實現真正意義上的修通。
我們先看一下CBT的基本概念。第一，它是一個結構化的治療方法，非常具有指導性，和精神動力學是一個非常明顯的對照，精神動力學更多的是一個過程，而不是很有指導性。CBT的焦點是放在當前，而不是過去，關注的是當前病人的功能，雖然過去很重要。另外，使用的是技能培訓，還有心理教育，技能主要是具體的能夠改善情緒、提高功能的應對方式；而心理教育，是教育病人，治療是什麼，因此在病人和治療師之間是沒有什麼神秘感的，要非常透明，讓病人了解疾病、了解治療。所以CBT主要目的是改善心境、提高功能、減輕痛苦。功能，是一個非常廣泛的概念。提高功能主要是指，增加滿足日常生活的能力，並能夠應對壓力，保持健康的人際關係。
評註：「結構化」既是CBT的特點，也是CBT的雷區，沒有足夠牢固的諮訪關係、沒有足夠強大的「個案概念化」的能力，照本宣科的結構化，很可能變成了「削足適履」。相比於精神動力治療的「跟隨」，CBT更多的是「引導」；但與過去的理解不同，精神動力性治療也越來越多地關注「此時此地」諮訪關係中的移情反移情，而不是糾纏於童年，事實上，移情關係中來訪者的「自動思維」，及由此觸發的強烈情緒和應對方式，這個CBT三角，也正是精神動力治療工作的核心所在。
下面涉及到CBT的理論：CBT如何起效，認知和行為幹預的方法，以及生活中發生的變化。這個三角如果要有意義的話，要放在具體的人的具體的背景中，才會有意義。我們首先要看的是認知的部分，這裡面包括，我們要去觀察想法，大部分人會認為，我們每個人都會了解自己的想法。事實上，對想法的覺察，並不是很明顯，我們還要識別認知的歪曲，還要挑戰病人的想法，提高病人的自我覺察，了解病人的自尊，這些方面都是屬於認知的。另一個是行為方面的，大部分的病人都會迴避，把自己藏起來，要幫助建立健康的人際關係的行為。
評註：CBT雖然有非常系統的操作流程，從「歪曲思維」的識別、挑戰與修正，到各種行為改變的技術，但如果只是將其視為一堆技術的集合體的話，那麼勢必忽略了其精華的部分。CBT的核心能力是個案概念化的能力，也就是了解來訪者的核心情緒衝突，這裡必然涉及到本我-自我-超我的衝突，以及這些情緒背後關於自體-客體的核心信念，以及為了迴避痛苦的情緒而採取的應對/防禦策略（中間信念及行為模式），還有就是策略無效時觸發情緒的自動思維。對於CBT三角：想法（思維）-感受（軀體的和情緒的）-行為的深入理解，需要結合精神動力理論中的驅力理論、自我心理學、客體關係、自體心理學等進行。
有一點非常重要，你知道這個技能和你應用這個技能，差別很大。有的病人會說，你所說的我都知道。而我們知道，如果他真的知道了，他就不需要再回來了。他知道，但是沒有去用，所以問題一直沒有改善，也就是說，除了了解，還要運用於實踐，才會有所改變。所以，首先要教會病人技巧，和他們討論，更重要的，要讓病人在實踐中運用這些技能。
評註：相較於精神動力取向的治療師，CBT的治療師更加積極主動、更具鼓勵性和推動性，促使來訪者做出行為上的改變。而兩者其實是可以結合的，因為沒有改變的理解是沒有意義的，而沒有理解的改變是不會長久的。
（整理+評註：王曉豔）
歡迎關注：xy-psy（點擊最上方「曉豔心理」可快速關注）