梅毒(syphilis)是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統性的性傳播疾病。可分為後天獲得性梅毒和胎傳梅毒(先天梅毒)。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經梅毒在梅毒早晚期均可發生。胎傳梅毒又分為早期(出生後2年內發病)和晚期(出生2年後發病)。
1 梅毒的診斷
1．一期梅毒：
(1)流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。
(2)臨床表現：
①硬下疳：潛伏期一般2。4周。常為單發，也可多發。初為粟粒大小高出皮面的結節，後發展成直徑約1～2 cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見於外生殖器部位；
②腹股溝或患部近衛淋巴結腫大：可為單側或雙側，無痛，相互孤立而不粘連，質中，不化膿破潰，其表麵皮膚無紅、腫、熱。
（3）實驗室檢查：
①採用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；
②非梅毒螺旋體血清學試驗陽性。如感染不足2～3周，該試驗可為陰性，應於感染4周後複查；
③梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極早期可陰性。
(4)診斷分類：
①疑似病例：應同時符合臨床表現和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學史；或同時符合臨床表現和實驗室檢查中③項，可有或無流行病學史；
②確診病例：應同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。
2．二期梅毒：
(1)流行病學史：
有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史(供血者為早期梅毒患者)。
（2）臨床表現：可有一期梅毒史(常在硬下疳發生後4—6周出現)，病期2年內。
①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布於軀體和四肢等部位，常泛發對稱。掌蹠部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的溼丘疹或扁平溼疣為其特徵性損害。皮疹一般無瘙癢感。可出現口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫髮。二期復發梅毒皮損數目較少，皮損形態奇特，常呈環狀或弓形或弧形；
②全身淺表淋巴結可腫大；
③可出現梅毒性骨關節、眼、內臟及神經系統損害等。
（3）實驗室檢查：
①採用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平溼疣、溼丘疹，町查到梅毒螺旋體。El腔黏膜斑因不易與口腔中的其他螺旋體相鑑別，故不採用此法檢查；
②非梅毒螺旋體血清學試驗陽性；
③梅毒螺旋體血清學試驗陽性。
（4）診斷分類：
①疑似病例應同時符合臨床表現和實驗室檢查中②項，可有或無流行病學史；
②確診病例應同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中①項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。
3．三期梅毒：
(1)流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。
(2)臨床表現：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。
①晚期梅毒：a．皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側的結節性梅毒疹，大關節附近的近關節結節，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上顎及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上顎及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b．骨梅毒，眼梅毒，其他內臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統、內分泌腺及骨骼肌等；
②心血管梅毒，可發生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。
(3)實驗室檢查：
①非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極少數晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學試驗陽性。
(4)診斷分類：①疑似病例應同時符合臨床表現和實驗室檢查中①項，可有或無流行病學史；②確診病例應同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。
4．神經梅毒：
(1)流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。
(2)臨床表現：
①無症狀神經梅毒：無明顯的神經系統症狀和體徵；
②腦膜神經梅毒：表現為發熱、頭痛、噁心、嘔吐、頸項強直、視乳頭水腫等；
③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管症候群的表現，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發作等；
④腦實質梅毒：可出現精神症狀，表現為麻痺性痴呆，可出現注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現神經系統症狀，表現為震顫、言語與書寫障礙、共濟失調、肌無力、癲痴發作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆。可發生閃電樣痛，感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動覺障礙等。
(3)實驗室檢查：
①非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極少數晚期患者可陰性；
②梅毒螺旋體血清學試驗陽性；
③腦脊液檢查：白細胞計數≥5×106幾，蛋白量>500 mg／L，且無引起異常的其他原因。腦脊液螢光螺旋體抗體吸收試驗(FrA—ABS)和(或)性病研究實驗室(VDRL)試驗陽性。在沒有條件做FFA—ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)和快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)／甲苯胺紅不加熱血清學試驗(TRUST)替代。
(4)診斷分類：
①疑似病例：應同時符合臨床表現、實驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規檢查異常(排除引起異常的其他原因)，可有或無流行病學史；
②確診病例：應同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學試驗陽性。
5．隱性梅毒(潛伏梅毒)：
(1)流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。
①早期隱性梅毒：病程<2年：a．在過去2年內有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b．在過去2年內，有符合一期或二期梅毒的臨床表現，但未得到診斷和治療者。c．在過去2年內，性伴有明確的梅毒感染史；
②晚期隱性梅毒：病程>2年。無法判斷病程者作為晚期隱|生梅毒處理。
(2)臨床表現：無臨床症狀與體徵。
(3)實驗室檢查：
①非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，少數晚期隱陛梅毒可呈陰性；
②梅毒螺旋體血清學試驗陽性；
③腦脊液檢查無明顯異常。
(4)診斷分類：
①疑似病例：應同時符合實驗室檢查中①項，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現者；
②確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無症狀神經梅毒。
6．胎傳梅毒：
(1)流行病學史：生母為梅毒患者。
(2)臨床表現：
①早期胎傳梅毒：一般<2歲發病，類似獲得性二期梅毒，發育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平溼疣、水皰一大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結腫大、肝脾腫大、貧血等；
②晚期胎傳梅毒：一般>2歲發病，類似於獲得性三期梅毒。出現炎症性損害(間質性角膜炎、神經性耳聾、鼻或顎樹膠腫、克勒頓關節、脛骨骨膜炎等)或標記性損害(前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關節骨質肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等)；
③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經治療，無臨床症狀，梅毒血清學試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡<2歲者為早期隱性胎傳梅毒，>2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。
(3)實驗室檢查：①顯微鏡檢查：採用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，其抗體滴度≥母親2個稀釋度(4倍)，或隨訪3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學試驗陽性，其IgM抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。
(4)診斷分類：
疑似病例：所有未經有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發生的死胎、死產、流產病例，證據尚不足以確診為胎傳梅毒者。
確診病例：符合下列任何一項實驗室檢查和隨訪結果：
①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚／黏膜損害及組織標本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；
②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；
③嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學試驗滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學試驗陽性；
④嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學試驗陰性或滴度雖未達到母親滴度的4倍，但在其後隨訪中發現由陰轉陽，或滴度上升有臨床症狀，且梅毒螺旋體血清學試驗陽性；
⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續陽性。
2 梅毒的處題
1．一般原則：
①及早發現，及時正規治療，愈早治療效果愈好；
②劑量足夠，療程規則。不規則治療可增多復發及促使晚期損害提前發生；
③治療後要經過足夠時間的追蹤觀察；
④對所有性伴同時進行檢查和治療。
2．治療方案：
(1)早期梅毒(包括一期、二期及病程<2年的隱性梅毒)推薦方案：
普魯卡因青黴素G 80萬u／d，肌內注射，連續15 d；
或苄星青黴素240萬u，分為雙側臀部肌內注射，每周1次，共2次。
替代方案：頭孢曲松0．5～1 g，每日1次，肌內注射或靜脈給藥，連續10 d。
對青黴素過敏用以下藥物：多西環素100 mg，每日2次，連服15 d；或鹽酸四環素500 mg，每日4次，連服15 d(肝、腎功能不全者禁用)。
（2）晚期梅毒(三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒)及二期復發梅毒推薦方案：
普魯卡因青黴素G，80萬u／d，肌內注射，連續20 d為1個療程，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周；
或苄星青黴素240萬u，分為雙側臀部肌內注射，每周1次，共3次。
對青黴素過敏用以下藥物：多西環素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環素500 mg，每日4次，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)。
（3）心血管梅毒推薦方案：
如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，注射青黴素，需從小劑量開始以避免發生吉海反應，造成病情加劇或死亡。水劑青黴素G，第1天10萬U，1次肌內注射；第2天lO萬u，每日2次肌內注射；第3天20萬u，每日2次肌內注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青黴素G，80萬U／d，肌內注射，連續20 d為1個療程，共2個療程(或更多)，療程間停藥2周；或苄星青黴素240萬u，分為雙側臀部肌內注射，每周1次，共3次。
對青黴素過敏者用以下藥物：多西環素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環素500 mg，每日4次，連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)。
(4)神經梅毒、眼梅毒推薦方案：
水劑青黴素G 1 800萬。2 400萬u靜脈滴注(300萬一400萬u，每4小時1次)，連續10～14 d。必要時，繼以苄星青黴素G 240萬u，每周1次肌內注射，共3次。或普魯卡因青黴素G，240萬U／d，1次肌內注射，同時口服丙磺舒，每次0．5 g，每Et 4次，共10～14 d。必要時，繼以苄星青黴素G 240萬U，每周1次肌內注射，共3次。
替代方案：頭孢曲松2 g，每日1次靜脈給藥，連續10—14 d。對青黴素過敏者用以下藥物：多西環素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環素500 mg，每日4次，連服30 d(肝、。腎功能不全者禁用)。
(5)早期胎傳梅毒(<2歲)推薦方案：
腦脊液異常者：水劑青黴素G，10萬～15萬u·kg-1·d～，出生後7 d以內的新生兒，以每次5萬U／kg，靜脈滴注每12小時1次，以後每8小時1次，直至總療程10～14 d。或普魯卡因青黴素G，5萬u·kg。1·d～，肌內注射，每日1次，10一14 d。
腦脊液正常者：苄星青黴素G，5萬U,'kg，1次分兩側臀部肌內注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青黴素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據，可試用紅黴素治療。
(6)晚期胎傳梅毒(>2歲)推薦方案：
水劑青黴素G，15萬u·kg』1·d一，分次靜脈滴注，連續10一14 d，或普魯卡因青黴素G，每日5萬U／kg，肌內注射，連續10 d為1個療程(對較大兒童的青黴素用量，不應超過成人同期患者的治療量)。腦脊液正常者：苄星青黴素G，5萬U／kg，1次分兩側臀肌注射。
替代方案：對青黴素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴密觀察下可選擇：頭孢曲松250 mg，每日1次，肌內注射，連續10～14 d。<8歲兒童禁用四環素。
(7)妊娠期梅毒：
在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應按相應梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環素、多西環素，治療後每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學試驗，觀察有無復發及再感染。推薦對妊娠期梅毒患者在妊娠早3個月和妊娠末3個月各進行1個療程的抗梅毒治療。
對青黴素和頭孢類藥物過敏者，由於妊娠期和哺乳期不能應用四環素類藥物，可試用大環內酯類藥物替代：紅黴素500 mg，每日4次，早期梅毒連服15 d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30 d。紅黴素治療梅毒的療效差，在治療後應加強臨床和血清學隨訪。在停止哺乳後，要用多西環素復治。
(8)梅毒患者合併HIV感染的處理：
①所有HIV感染者應作梅毒血清學篩查；所有梅毒患者應作HIV抗體篩查；
②常規的梅毒血清學檢查無法確定診斷時，可取皮損活檢，作免疫螢光染色或銀染色找梅毒螺旋體；
③所有梅毒患者，凡合併HIV感染者，應考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經梅毒；
④梅毒患者合併HIV感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確，對一期、二期及隱性梅毒建議檢查腦脊液以排除神經梅毒，若不能實現，則建議用神經梅毒治療方案來進行治療；
⑤對患者進行密切監測及定期隨訪。
皮膚科醫生
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