武冬冬 陳海波 蘇聞 李淑華 馬欣昕 金瑩
目的:探討帕金森病患者音樂情緒認知的特點、與執行功能的關係及其影響因素。方法採用24 首表達高興、悲傷、恐懼、憤怒情緒的音樂節選對2014 年1 月至6 月在北京醫院神經內科就診的24 例帕金森病患者和24 名健康對照進行測試。兩組均採用一個簡化了的連線測驗和畫鍾測驗進行執行功能檢查。對所有患者應用Hoehn-Yahr( H-Y) 分期、統一帕金森病評定量表第三部分( UPDRS Ⅲ) 、漢密爾頓焦慮量表( HAMA) 、漢密爾頓抑鬱量表( HAMD) 及左旋多巴等效劑量( LDE)等對臨床特點進行評定。
結果:帕金森病患者的連線時間[ ( 51. 58 ±33. 14) s] 較對照組[ ( 34. 46 ±19. 64) s] 明顯延長( t = 2. 178, P = 0. 036) , 中位連線錯誤次數[ 0( QL = 0, QU = 2. 5) ] 較對照組[ 0( QL= 0, QU= 0) ] 明顯增加( Z = - 2. 372, P = 0. 018) , 畫鍾測驗分數( 2. 63 ±0. 65) 較對照組(2. 96 ±0. 20) 明顯降低( t = - 2.407, P = 0. 023) 。帕金森病組在識別高興、悲傷、恐懼和憤怒音樂時與對照組差異沒有統計學意義( 均P > 0. 05) 。帕金森病組識別高興、悲傷音樂情緒得分以及總分均與連線時間存在明顯相關性( r = - 0. 560、- 0. 572、- 0. 530, P = 0. 004、0. 003、0. 008) , 而與年齡、病程、受教育時間、簡易精神狀態量表評分、UPDRS Ⅲ評分、H-Y 分期、HAMA 評分、HAMD 評分、LDE、畫鍾測驗得分和音樂背景均無明顯相關性( 均P > 0. 05) 。
結論:本組帕金森病患者的音樂情緒認知未受損; 音樂情緒認知與執行功能之間的關係尚不確定。
帕金森病( Parkinson’s disease) 是多見於中老年的慢性神經系統變性疾病, 其運動症狀突出。近年來, 帕金森病所帶來的非運動症狀得到了人們越來越多的關注, 如認知障礙、情感障礙、睡眠障礙等。情緒認知作為社會認知的最重要部分, 在生物進化過程中以及現實生活的社會交往中至關重要。對於帕金森病患者情緒認知的研究, 迄今為止,絕大部分都是針對面孔和韻律情緒認知展開的, 而對其他形態的情緒認知領域甚少關注。音樂是一個強有力的可激發人類情感反應的工具。把音樂作為研究帕金森病患者情緒認知的工具會是一個更佳的選擇, 國內尚無相關報導。近期我們藉助音樂對帕金森病患者的情緒認知進行了研究, 以期明確其受損情況、與執行功能的關係及其影響因素.研究對象
選擇2014 年1 月至6 月在北京醫院神經內科帕金森病門診就診的帕金森病患者24 例作為帕金森病組; 以及同期在該院健康體檢中無神經系統症狀和體徵、無嚴重聽力障礙的健康成人24 名作為對照組。
帕金森病入組標準: ① 符合英國帕金森病協會腦庫臨床診斷標準; ② 無心、肝、肺、腎等內科疾病; ③無嚴重的聽力障礙。24 例帕金森病患者中,男16 例、女8 例; 年齡為46 ～69 歲, 平均( 60. 54 ±6. 67) 歲; 病程3 ～12 年, 中位病程8 年[ 下四分位數( QL ) = 5, 上四分位數( QU ) = 10] ; 受教育時間9 ～19 年, 中位受教育時間14 年( 11. 25 , 16. 00 ) ;
簡易精神狀態檢查量表( Minimum MentalStateExamination, MMSE) 評分( 28. 58 ±1. 41) 分; 聽音樂頻率( 1: 從不聽; 2 : 每年聽幾次; 3: 每月聽幾次; 4:每周聽幾次; 5: 每天都聽)3. 50 ±0. 98; 對古典音樂熟悉程度( 1 : 一點不熟悉; 5: 很熟悉) 2. 13 ±0.85。對照組24 例, 男14 例、女10 例; 年齡為45 ～69 歲,平均( 58. 12 ±6. 02) 歲; 受教育時間6 ～16 年, 中位受教育時間12 年( 9 , 16 ) ;
MMSE評分( 28. 54 ±1. 47) 分; 聽音樂頻率3. 83±0. 96; 對古典音樂熟悉程度2. 63 ±0. 65。帕金森病組與對照組在年齡( t = 1. 318, P = 0. 194 )、受教育時間( Z = - 0. 82,P = 0. 41) 、MMSE 評分( t = 0. 100, P = 0. 921) 、聽音樂頻率( Z = - 0. 42, P = 0. 68 ) 及對古典音樂熟悉程度( Z =0. 07 , P = 0. 95 ) 方面的差異無統計學意義( 均P > 0. 05) 。
方法
1. 執行功能檢查: 連線測驗是常見的執行功能測驗工具[ 3 ] 。傳統的連線測驗( trail making test) 分為A 和B 兩部分。考慮到帕金森病患者的運動障礙在測驗實施中存在著一定的難度以及國人對B部分英文字母的不熟悉, 我們簡化了該檢查, 只進行B 部分測驗並將英文字母替換成了中文的「甲、乙、丙⋯⋯」( 圖1) , 記錄連線完成時間和錯誤次數。
圖1簡化的連線測驗畫鍾測驗( clock drawing test) 是另一個常用的執行功能檢測工具[ 4 ] 。我們採用3 分法來評價執行功能。先讓受試者畫1 個鐘錶的錶盤, 把所有的數字都寫上, 指針指向11 點10 分。分為輪廓、數字和指針3 個項目計分, 每項標畫正確記1 分, 總分3分。
2. 音樂情緒認知檢查: 選擇分別表達高興、悲傷、恐懼、憤怒4 種情緒的音樂, 每種情緒選擇6 首音樂節選, 共計24 首音樂節選, 這些音樂作品均來自既往國外已用於研究音樂情緒並被證實分別表達上述四種情緒的音樂[ 2] 。表達高興和悲傷情緒的音樂, 正常人中正確率達95% 以上; 表達生氣和恐怖情緒的音樂,正常人中正確率達90% 以上。24 首隨機排序, 但每相鄰兩首表達不同的情緒。全部音樂作品均符合西方樂音體系( westerntonal system) , 為無人聲的純樂器演奏, 以避免歌詞內容對情緒識別的影響。
這些作品來自音樂發展史的不同時期,包含巴洛克、古典和浪漫主義。音樂使用不同的樂器形式演奏, 包括獨奏、室內樂及管弦樂。音樂刺激的平均時長為27 s ( 19 ～37 s ) , 表達高興( 23 s ) 和表達悲傷( 24 s) 音樂的平均時長比表達恐懼( 32 s)和憤怒( 29 s) 的平均時長要短。在既往研究中並沒有發現音樂作品的時長與情緒認知之間的相關性[ 5 ] 。音樂文件的播放使用2 個揚聲器與電腦連接。
因為音樂刺激過程包含兩個元素即節奏( when) 和旋律( what) [ 6 ] , 所以在測試前先請受試者跟隨檢查者模擬一段簡單的節奏和模唱一段旋律以排除失音樂症。隨後請受試者欣賞表達每種情緒的音樂範例各1 首。正式測試時電腦屏幕列出備選情緒的4 個選項, 要求受試者聽完每段音樂後口頭說出所表達的情緒, 由神經內科醫生記錄得分。檢查時不計時, 但不允許回聽。
結束時統計每種情緒辨認的正確得分( 最高分6 分) 和總分( 最高分24分) 。這項檢查大至需要15 min。
3. 臨床症狀評定: 應用MMSE 量表評價患者的智能狀況;應用改良Hoehn-Yahr ( H-Y) 分期來評定患者帕金森病嚴重程度; 應用統一帕金森病評定量表第三部分評價帕金森病患者運動功能;應用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表評定帕金森病患者焦慮、抑鬱狀態。帕金森病患者服用抗帕金森藥物進行左旋多巴等效劑量換算, 公式為: LDE = 左旋多巴標準片× 1 + 左旋多巴控釋片× 0. 75 + 甲磺酸培高利特片× 100 + 甲磺酸溴隱亭片× 10 + ( 左旋多巴標準片× 1 + 左旋多巴控釋片× 0. 75)× 0. 25 ( 同時服用恩他卡朋片) + 甲磺酸-α-二氧麥角隱亭片×1. 7 + 吡貝地爾緩釋片× 1 + 鹽酸普拉克索片× 100+ 鹽酸司來吉蘭片× 10[ 7 ] 。
4. 相關性分析: 對帕金森病組各音樂情緒得分和總分與一般資料( 包括年齡、病程、受教育時間) 、臨床症狀評定( 包括MMSE 評分、UPDRS Ⅲ 評分、H-Y 分期、HAMA評分、HAMD 評分、LDE) 以及音樂背景( 包括聽音樂頻率和對古典音樂熟悉程度) 之間進行相關性分析。對帕金森病組連線時間、畫鍾測驗得分與各音樂情緒得分及總分之間進行相關性
運用SPSS 19. 0 軟體進行統計學分析。計量數據符合正態分布者均以珋x ±s 表示, 不符合正態分布者以中位數( QL , QU ) 表示。兩組間連線時間、連線錯誤次數、畫鍾測驗得分和識別各音樂情緒得分之間的比較,符合正態分布資料採用獨立樣本t 檢驗,不符合正態分布資料採用Mann-Whitney U 檢驗。帕金森病組各音樂情緒得分及總分與一般資料、各臨床症狀評定、音樂背景間的相關性以及與連線時間、畫鍾測驗得分之間的相關性均採用Pearson 相關性分析方法。以P < 0. 05 為差異有統計學意義。
1、兩組執行功能和音樂情緒認知檢測
帕金森病患者的連線時間、連線錯誤次數明顯高於對照組, 畫鍾測驗得分明顯低於對照組( t =2. 178、Z = - 2. 372、t = - 2. 407 , 均P < 0. 05 ) 帕金森病患者在識別高興、悲傷、恐懼和憤怒音樂時得分與對照組比較差異沒有統計學意義( 均P > 0. 05;表1) 。
2、臨床症狀評定結果
24 例帕金森病患者病程3 ～12 年, 中位病程8年( 5, 10 ) , MMSE 評分為( 28. 58 ±1. 41 ) 分,H-Y 分期為2. 29 ±0. 8, HAMD 評分為( 9. 96 ±6. 54) 分,HAMA評分為( 9. 79 ±5. 71 ) 分, LDE 為( 625. 16 ±437.22) mg。
3、相關性分析
帕金森病患者識別音樂總分與連線時間存在著明顯負相關( r = - 0. 530 , P = 0. 008 ) , 其中高興( r = -0. 560, P = 0. 004 ) 、悲傷得分( r = - 0. 572,P = 0. 003 ) 與連線時間呈負相關, 而恐懼、憤怒得分與連線時間沒有相關性( 均P > 0. 05) 。識別各音樂情緒得分與年齡、病程、受教育時間、聽音樂頻率、對古典音樂熟悉程度、MMSE 評分、UPDRS Ⅲ評分、HY分期、HAMA 評分、HAMD 評分、LDE 及畫鍾測驗得分均無明顯相關性( 均P > 0. 05; 表2)。
音樂是一門古老的藝術, 具有激發人們特殊強烈情感的作用, 可以影響人們的情緒。功能影像學和損傷醫學研究顯示, 邊緣系統和旁邊緣系統腦結構在情緒的形成、產生、發現、保持、調節和保留中起著關鍵性的作用, 是人類進化的產物, 這些結構的障礙與情緒識別障礙是相關的。多項研究已證實, 音樂激發出的情緒影響到情緒神經機制的上述核心結構, 故把音樂作為研究情緒認知的工具是一個合適的選擇。
帕金森病的神經病理標誌性特點是逐漸進展的黑質緻密部的多巴胺神經元丟失, 導致紋狀體多巴胺缺失, 進而引起基底節和多巴胺通路上的一系列功能失調。由於基底節同時接受廣泛的皮質輸入, 通過丘腦又投射回皮質, 所以基底節與大腦其他各個部位都有豐富的聯繫, 調節著皮質區域大量的活動, 從而影響著多種認知包括情緒認知。由此推測, 帕金森病患者可能在音樂情緒認知中存在障礙。
最早藉助音樂來研究帕金森病患者情緒認知的學者是VanTricht 等, 他們在2010 年對20 例帕金森病患者和20 名健康對照進行了音樂情緒任務檢查, 發現帕金森病患者在音樂情緒認知中是受損的, 尤其是在識別恐懼和憤怒情緒時與對照差異有統計學意義。隨後Lima 等發現, 帕金森病患者在識別高興和平靜音樂情緒時有障礙。Saenz 等在另一項對帕金森病患者音樂情緒認知的研究中,並沒有得出帕金森病患者音樂情緒認知受損的結果。本研究結果顯示帕金森病患者識別高興、悲傷、恐懼、憤怒音樂情緒的得分與對照組比較差異沒有統計學意義, 表明我們選擇患者的音樂情緒認知沒有明顯受損。
我們的研究結果與既往國外3 篇報導的結果不盡相同, 分析可能原因如下:( 1)有報導早期帕金森病患者即存在認知功能障礙。而我們選擇的帕金森病患者與對照組在認知功能( MMSE 評分) 方面沒有明顯差別,說明我們在選擇患者時有偏差。( 2 ) 本組患者的平均病程為8 年,相比國外研究的帕金森病患者平均病程短,可能系疾病尚未進展至累及音樂情緒認知的程度。( 3 ) 從方法學上講, 我們所選用音樂刺激的全部曲目均來自於西方古典音樂, 由於文化上的差異, 其通用性尚存爭議。文獻報導, 執行功能在情緒認知中發揮重要作用。帕金森病患者存在認知障礙, 疾病早期即可出現執行功能障礙。
本研究發現, 帕金森病患者的連線時間和連線錯誤次數明顯高於對照組, 畫鍾測驗得分明顯低於對照組, 也支持帕金森病患者存在執行功能障礙。本研究相關性分析發現, 帕金森病患者識別音樂總分與連線時間呈負相關。
( 1) 我們設計的音樂任務是要求受試者受到特定音樂片段刺激時集中注意力, 思考後從4 個備選情緒選項中明確判斷出是哪種情緒,該任務的完成過程可能部分需要執行功能參與, 這或許可以解釋為何音樂總分與連線時間相關。( 2)本研究得出帕金森病患者的執行功能存在障礙, 音樂總分又與反映執行功能的連線時間呈負相關, 但各音樂情緒認知得分和總分與對照組並無明顯差別。
這說明本研究結果反映的可能是情緒認知本身, 而並非僅僅反映執行功能, 因為情緒認知過程同時還包括工作記憶、注意力、決策力等多種認知成分的參與。另外, 本研究結果還顯示, 高興、悲傷得分與連線時間呈負相關, 恐懼、憤怒得分與連線時間沒有相關性, 這說明腦內識別不同情緒類型的音樂, 可能有著不同的神經處理機制, 即音樂情緒認知並不是一個簡單、單一的路徑。
畫鍾測驗也是檢查執行功能的常用工具, 在本研究中, 並未得出帕金森病組畫鍾測驗得分和各音樂情緒得分及總分間有明顯相關性, 可能是由於連線測驗反映的是快速視覺搜索、視覺空間排序和認知定勢轉移, 畫鍾測驗主要反映的是視覺記憶、視空間功能以及動作的計劃和執行能力, 兩者分別反映了執行功能的不同方面, 而音樂情緒認知可能與連線測驗所反映的執行功能的關係更為密切。
在我們的研究中, 帕金森病患者識別音樂各項得分和總分與年齡、病程、受教育時間、MMSE 評分、UPDRS Ⅲ評分、H-Y分期、HAMA 評分、HAMD 評分及LDE 均無明顯相關性, 與國外報導大致相同。儘管曾有個別報導抑鬱患者可能會對識別音樂刺激中的負性情緒存在偏差, 在我們的研究中並沒有體現; 與聽音樂頻率和對古典音樂的熟悉程度等音樂背景無明顯相關性, 與國外報導相同[ 2] 。
國外學者對帕金森病患者音樂情緒認知的研究是近4 年才剛剛開展的。我們的研究作為國內第一個相關領域的報導, 尚不成熟, 存在一定局限性:
( 1 ) 樣本量相對小。
( 2) 選擇患者時有偏差, 患者功能相對較好。
( 3) 執行功能檢查較單一。本研究僅採用了一個簡化了的連線測驗和畫鍾測驗, 對執行功能的判斷不夠全面。
( 4) 各種情緒刺激的複雜難易程度不匹配。可以看到, 在本研究中, 高興和悲傷音樂情緒認知在帕金森病患者和對照兩組得分都較高, 可能是天花板效應(指測驗題目過於容易, 而致使大部分個體得分普遍較高的現象) 。
( 5) 缺少國內統一的一套音樂情緒刺激系統。本研究中全部音樂曲目均來自於西方古典音樂, 引入國外的刺激材料進行跨文化比較的研究時, 其通用性尚存爭議。
( 6 ) 失音樂症的排除檢查過於簡單, 需採用更專業化更標準化的方法。
綜上, 本研究初步探討了帕金森病患者的音樂情緒識別能力及可能的影響因素。結果顯示, 我們所選患者的音樂情緒認知沒有明顯受損。音樂傳達了強烈的情感, 並已被證實在多巴胺能活動中發揮正性作用。深入研究帕金森病患者音樂情緒的神經基礎將為音樂等非藥物手段治療帕金森病提供更佳的發展前景。
西安高新醫院神經內二科李尊波醫生
【推薦意見】
帕金森病的運動症狀得到越來越多的關注，而本文作者認為把音樂作為研究帕金森病患者情緒認知的工具會是一個更佳的選擇。該研究認為：本組帕金森病患者的音樂情緒認知未受損，音樂情緒認知與執行功能之間的關係尚不確定，深入研究帕金森病患者音樂情緒的神經基礎將為音樂等非藥物手段治療帕金森病提供更佳的發展前景。
北醫三院海澱院區孟曉梅醫生
【推薦意見】
本文探討了帕金森病患者音樂情緒認知特點、與執行功能的關係及其影響因素，雖然結果並不確定，但為非藥物手段治療帕金森病提供了方法和思路。非藥物治療得到越來越多的關注，並且似乎前途光明，這真的是一件令人高興的事。