11 月 5 日，首輪國家器械集中帶量採購冠脈支架塵埃落地，100 萬支的意向採購量、低價中選模式，均價萬元級的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中標價更是只有 469 元。
百元支架時代開啟，業內一時風聲鶴唳。藥代直呼「種個睫毛都不止這麼點」，醫生苦笑「心內科不香了」。
更重要的是，所有人都心知肚明：這還僅僅是一個開始。
前有 1.5 分錢的二甲雙胍，後有 2 元偉哥靈魂報價，全國帶量採購作為國家醫保局成立以來重點工作，從藥品蔓延至醫療器械，早已勢不可擋。
心內科之後，下一個器械集採的科室會輪到誰？大概在什麼時候開始？醫院科室的「鄙視鏈」會因此發生變化嗎？
下一次會是什麼時候？
先來跟目前已經進行了三輪、相對更加成熟的化學藥品集採做個比較。
化學藥品有國際公認、完善的一致性評價體系，可以進行體外藥學試驗、體內生物等效性試驗等來驗證與原研產品的等效性。
醫保局在通過一致性評價基礎上，按低價強制進行替代，相對理論依據充分，也符合歐美發達國家藥品使用慣例。比如美國市場，仿製藥處方就佔到總量的近 9 成，銷售額只有 1 成，節省了大量的醫保開支。
美國市場仿製藥份額歷年變化（數據來源 IQVIA，作者自製圖）
但醫療器械顯然不能套用仿製藥的邏輯，它更加特殊。
器械涉及到材料、公差、各種規格型號產品，甚至有些需要廠家跟臺手術，某些領域醫生習慣性術式也會配套對應廠家的器械，植入性器械往往在患者體內維持多年，各種因素綜合下，醫生、患者選購高值醫療器械會更加謹慎，品牌黏性更強。
所以即便在發達國家，大多數細分領域的高值醫療器械都是常年都被頭部企業佔領，排名長年維持穩定，後發企業除了創新驅動、難以僅憑價格實現逆襲。
考慮到這些原因，國家醫保局在高值耗材集採推進方面會比藥品更加謹慎。
參考第一輪 4+7 藥品集採，2018 年底招採；2019 年下半年才擴展到全國，2020 年初才進行第二輪招採。
全國藥品採購時間表
第二輪全國器械集採的間隔時間，可能比藥品的周期更長。
第一輪冠脈支架集採在 2021 年落地後，還要實際運行一段時間，觀察實際落地情況。
此外，不僅要考察在北上廣發達地區，也要考慮在西部醫療資源匱乏地區醫生能力提升的補充，過往很多時候靠的是廠家的培訓；不僅要考察醫院、醫生乃至患者的接受程度，也要參考下企業供應是否及時、保質；不僅醫保局要考察下醫保支出變化，藥監局也要相應監控產品質量，衛健委要考察醫療服務質量變化……
不同醫療器械細分領域差異巨大，很多都有獨特的競爭格局、使用特點，冠脈支架領域的經驗不能完全套用，這就需要醫保局再到醫院、廠家做好充分的調研，對集採方案作出針對性的優化。
一句話總結：考慮到醫療器械具有特殊性，冠脈支架是國家器械集採投石問路的重要試點，需要一定時間總結經驗才能進行推廣，第二輪國家級的帶量採購最快估計也要到 2021 年下半年再開展。
輪到誰？眼科、骨科瑟瑟發抖
政府部門，包括醫保局，做事最講究一個名分，名不正則言不順。
2019 年 7 月國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案的通知》，就是對近幾年醫用耗材領域的綱領性文件，對哪些品類進行集採做出說明。
「對於臨床用量較大、採購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業生產的高值醫用耗材，按類別探索集中採購，鼓勵醫療機構聯合開展帶量談判採購，積極探索跨省聯盟採購。」
這條原則就明確了納入集採器械的潛在範圍：用得多、賣得貴、有競爭。
另外，高值醫用耗材這種難度偏大、涉及多方利益糾葛的政策，在確定另一個新品種之前，國家醫保局一定會先在省級層面做試點，投石問路，試探一下各方的反應，再考慮推廣到全國。
本輪的冠脈支架集採，早在 2019 年 7 月國家醫保局就特意指導江蘇局，在省級層面已經做了一輪帶量採購試點。當時樂普醫療報了最低價 2850 元，這次也成了確保不被最低價熔斷出局的隱形「天花板價」。
醫保局做事講邏輯，我們就不難推斷後續潛在全國集採的品類了——必然會從各省已經進行的試點品種中，挑選反響較好的品規進行。
2019 年以來各層級醫用耗材集採情況（截至 2020 年 10 月 7 日）
目前，各地已經探索執行了多輪省級層面的高值耗材集採，但真正擁有國家醫保局官方指導的，只有少數幾個省份。
一個是 2019 年 7 月份，安徽、江蘇針對骨科植入（脊柱）類、眼科（人工晶體）類、冠脈支架等品種開展集中帶量採購，也被官方認證為器械集採改革的破冰。所以安徽、江蘇這兩個省份選擇品類尤其值得重視。
不出意外的話，下一輪集採可能要在骨科的脊柱或關節、眼科人工晶體方面開展國家集採工作。
數據來源：西南證券醫藥組整理
科室「鄙視鏈」會發生變化嗎？
骨科的脊柱或關節、眼科人工晶體方面集採可能性最大，但集採對這兩個科室醫生的影響可能會不太一樣。
眼科醫保報銷比例偏低，很多價格較高的屈光近視手術、視光服務等都是自費項目。
人工晶體則用於報銷比例較高白內障手術，各地區的不同品牌的產品報銷比例有差異，一些高端品牌較高的價格確實讓一些患者望而卻步。
與冠脈支架手術大城市滲透率較高、佔心內科收入比例也較高、價格斷崖式下跌會明顯影響科室收入不同，晶狀體價格下跌，倒是有可能吸引很多原來省吃儉用、隱忍生活不便的老年人，在醫保更大力度支持下，以更少的負擔改善生活品質，拉動相關手術量的提升。再加上診療費用的提升，眼科的收入和發展不一定會受到很大的影響。
眼科人工晶體廠家眾多，自 2019 年 7 月以來已經歷多輪省級集採
骨科則不同。
如果脊柱和關節納入下一輪集採，由於手術時間、複雜程度相對較高，國產產品在三甲醫院滲透率偏低，要是在全國範圍內低價中標一些國產品類強制使用，不僅醫生的收入可能面臨一定衝擊，可能也要在技術層面及醫患選擇方面，面臨比心內科支架產品更大的阻力。
因此，涉及骨科的集採方案，需要更具創新性，最好能將醫生的手術習慣、產品的型號、備貨、跟臺服務等因素量化綜合考慮，而非唯低價是取。
最後再來聊聊公立醫院和私立醫院的變化。
從規則來看，器械集採一般由公立醫院上報，私立醫院如果沒有參加採購聯盟，就不需要承擔強制使用的義務。
在這種情況下，公立醫療機構強制執行的集採，讓科室帶著鐐銬發展，是否可能削弱公立醫院的地位？
私立醫院的部分科室，是否會在和公立醫院的競爭當中處於更加優勢的地位，依靠更加靈活的候選產品組合吸引患者？
而下一輪集採的大熱門，眼科領域的人工晶體，私立醫院在愛爾眼科帶領下已經初具規模，作為上市公司定期發布財報。
屆時是選擇積極擁抱集採，還是隔岸觀火，對公立、私立科室發展影響如何，讓我們拭目以待。