持續性頭暈5個月，竟然不是PPPD？
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病例簡介
1. 病史及查體
患者，女，39歲，主訴「持續性頭暈5個月，加重伴頭痛4天」，2019.1月開始，出現持續性頭暈，每天持續存在，勞動後加重，偶爾出現短暫眩暈、伴噁心，出汗，心慌，數秒-數十秒好轉。休息後可稍微好轉，但躺下、行走、坐位均有頭暈感。4天前頭暈加重，伴有後枕部頭痛、持續輕度噁心、心慌，無心悸胸憋氣緊，無頭痛頭悶，無四肢乏力，無黑朦，無意識喪失，無視物模糊，無視振蕩，無腹痛腹瀉，無畏聲畏光，無耳部症狀、無頸部不適。自發病以來情緒稍差、二便可，食慾睡眠好。
既往史、個人史、家族史：左耳耳鳴3年，間斷性，逐漸進展為持續性，蟬鳴樣。無高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、貧血、風溼病、中耳炎等病史；無暈厥病史，無外傷病史，無暈車病史，月經規律，自訴無女性更年期表現（出汗、潮紅、失眠、脾氣暴躁等）。無家族性遺傳病史、無失眠病史、無頭痛病史。側面打聽，患者家庭氛圍良好，無焦慮抑鬱表現。
查體：無眼震（自發、凝視）、甩頭搖頭（-），雙側外耳道通暢，鼓膜正常，頭偏斜（-），眼側傾（-），交替遮蔽（-），Romberg（-），原地踏步（-），指鼻、輪替、跟膝脛（-）；四肢肌力正常，變位試驗（-），心率105次/s。
2. 思考
問診查體到此，其實大家會發現，這個患者有很多不同尋常，甚至超越我們很多醫生頭暈眩暈認知的「點」，比如：
（1）頭暈每天持續存在，躺下、行走、坐位均有頭暈感，勞動後加重」。患者家屬甚至在門診開玩笑的說，「我覺得她就是偷懶不想幹活，裝病，不然怎麼可能歇著不暈，做家務就暈呢？」大家仔細想想，我們平時遇到的很多頭暈患者，要麼是暈的不能動，要麼是走動的時候頭暈但靜止就會好轉，很少會遇到所有時間只要醒著就頭暈的患者，而且勞動後會明顯加重？為什麼？患者真的是在偽裝嗎？
（2）「4天前頭暈加重，伴有後枕部頭痛、持續輕度噁心、心慌」。患者頭暈加重，開始出現後枕部頭疼，會不會是中樞問題？病情加重？開始出現明顯的心慌，在診室測心率為105次/分，難道是心源性頭暈？這個好像不多見啊~什麼樣的心臟問題可以引起頭暈？
（3）「左耳耳鳴3年，間斷性，逐漸進展為持續性，蟬鳴樣」。患者單側耳鳴逐漸加重？和頭暈有沒有關係？
3. 檢查結果
根據這些疑問，我們開出了檢查申請單，（1）基礎檢查：純音測聽、聲導抗，（2）心電圖、心臟彩超檢查，（3）前庭功能檢查：溫度試驗、vHIT，耳蝸電圖。
結果匯報：
（1）純音測聽、聲導抗：基本正常。
（2）溫度試驗：雙側外半規管超低頻功能對稱；vHIT：六個半規管增益正常，耳蝸電圖：正常。
（3）心臟檢查：心電圖：竇性心動過速（101次/min）；心臟彩超：患者心率快，射血分數66%，左房擴大（輕度）。
鑑別思路
患者目前檢查回報顯示，聽力學、前庭功能檢查基本正常，說明患者的頭暈問題可能並不是由於外周前庭功能器質性損傷引起，而由於患者心率過快，心臟彩超稍有異常，推測，頭暈可能是系統疾病或者精神疾病所引起，應該從內科方面排除心臟疾病、內分泌疾病、中樞小腦腦幹疾病、精神性頭暈等問題。
而精神性頭暈有一個具有鑑別意義的臨床特點「動暈靜止」，即行走運動的時候頭暈出現，靜坐躺下時頭暈好轉。而該患者任何體位，只要醒著就會暈，且勞動後明顯加重，並出現心慌表現。由於患者為「關係戶」，從側面打聽，發病前、發病期並沒有明顯的精神刺激，沒有嚴重的情緒波動，且家庭和睦，無經濟問題，無情感問題。因此可以暫時排除精神因素的頭暈。
那麼，接下來，我們進一步完善檢查，（1）頭顱MRI檢查，（2）血常規、電解質、甲功五項。
結果匯報：血常規、電解質正常，甲功異常（甲亢）。頭顱MRI異常（左側橋小腦角區域異常信號影，考慮神經源性腫瘤）。
大家看到這裡，可能一些人恍然大悟，也可能一些人迷惑更甚，甲亢可以引起持續性頭暈？聽神經瘤可以引起持續性頭暈？
我們繼續分析：
（1）甲亢可以引起頭暈嗎？查閱知網，萬方、pubmed相關資料庫，很少有文章講這方面的內容，既有的文章也只是推測，可能是由於甲狀腺素分泌的功能紊亂，導致中樞前庭皮質對前庭信息的整合出現異常，空間定向障礙，導致持續性頭暈。給予甲亢藥物治療，可以治療這種頭暈。該患者頭暈與體位無關，靜止也出現，且勞動後會出現心率加快，頭暈加重，與甲亢明顯相關。
（2）聽神經可以引起持續性頭暈嗎？其實內聽道佔位所引起的頭暈症狀較輕，可迅速緩解，不伴噁心、嘔吐，易被醫生忽略。腫瘤越小，頭暈發生率越高，瘤體越大，頭暈持續時間越短，隨著腫瘤瘤體增大，眩暈發生率降低，平衡不穩感發生率提高到70%，如瘤體壓迫小腦，可導致共濟失調。該患者內聽道腫瘤較小，雖然頭暈發生率較高，但是持續5個月不緩解的情況，說實話筆者也沒有經驗，也不敢妄加定論。但我們可以通過隨訪來觀察，看到底這種頭暈是什麼原因引起。
治療及隨訪
目前患者的診斷就比較明確了：慢性前庭症候群，甲亢，聽神經瘤（左側）。
內分泌會診，給出治療方案如下：甲硫咪唑，比索洛爾。
耳鼻喉科建議：敏使朗，3-3-3. 聽神經瘤定期隨訪。
隨訪：2019.7
2019.7.3：電話隨訪，已無頭暈眩暈頭痛症狀。
2019.7.4：甲功五項：
頭暈未再發作，甲功如下圖：
甲亢治療藥物繼續口服治療。
小結
從患者隨訪結果來看，患者的持續性頭暈最可能的病因來自甲亢，給予相應的甲亢藥物治療後頭暈完全緩解。而左側的聽神經瘤恰好是左側耳鳴逐漸加重的元兇。
臨床心得
這個病歷，給我們的啟示：（1）遇到「顛覆」我們臨床知識體系認知的臨床表現時，一方面需要反覆問詢檢查，確定真實性，另一方面需要完善相關檢查，抽絲剝繭，找尋真相，不要放過任何一個可疑之處。（2）加強頭暈眩暈理論學習，不斷提高知識儲備，只有這樣，才可以越來越少遇到這種「顛覆認知情況」的發生。（3）一側的逐漸進展的耳鳴，一定要排除內聽道佔位。（4）臨床疾病表現千變萬化，你所認為的「不可能」，其實只是自己不知道而已，一切皆有可能。（5）病人永遠是醫生成長最好的老師。
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