流感病毒所致膿毒症,如何治療?

2020-11-17 騰訊網

1例乙型流感病毒感染所致的膿毒血症及思考

首先來看個病例：

患兒，男，3歲5個月。因「發熱1天」入院，體溫峰值40℃，無咳嗽、無腹瀉、無嘔吐、無青紫、無抽搐。

門診查血象，WBC：33.17X10^9/L，N：78.5%，L：18.1%，CRP：

體檢： 體溫40℃，心率136次/min，呼吸33次/min，神清，精神稍差，咽部充血，皮膚黏膜無皮疹、出血點，心肺陰性，腹部平軟，肝脾肋下未及，脊柱四肢活動可，肌張力正常，神經系統陰性。

診斷為膿毒血症，給予相應治療。

次日複查血象，如下圖1:

圖1

圖1示WBC：32.81X10^9/L，CRP：83mg/L。肝腎功能、心肌酶譜、電解質、凝血功能等處於正常範圍。

呼吸道9聯檢測如圖2所示，乙型流感病毒IgM陽性。

圖2

降鈣素原結果如圖3示，PCT值出現危急值。

圖3

考慮患兒可能存在較重細菌感染，在使用抗生素前做了兩次血培養，同時給予奧司他韋顆粒及對症、補液處理。患兒熱峰逐漸下降至正常，檢驗指標連續觀察如下圖4~7所示。

圖4

圖5

圖6

圖7

兩次血培養結果如圖8所示：

圖8

出院後2周及1個月隨訪，患兒正常。

一、膿毒症，你了解嗎？

1991年首次提出了膿毒症的概念。膿毒症，為感染所致的全身炎症反應症候群（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。

嚴重膿毒症：是指膿毒症伴有器官功能障礙、低灌注或低血壓；

膿毒性休克：指膿毒症伴有充分液體復甦不能糾正的低血壓。

膿毒症的診斷標準是感染＋SIRS。SIRS是指任何致病因素（包括細菌、病毒、真菌、寄生蟲、支原體、衣原體、螺旋體等等）作用於機體所引起的全身性炎症反應，具備以下2項或2項以上指標：

(1)體溫>38 ℃或

(2)心率>90次/min；

(3)呼吸頻率>20次/min或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）

(4)外周血WBC計數>12.0×10^9/L或^9/L，或未成熟粒細胞>10%。[1]

二、導致膿毒症的常見病毒

細菌感染是膿毒症的主要原因，特別是革蘭氏陰性菌及其內毒素導致的膿毒症。與成人不同，兒童免疫系統處於發育中，免疫功能不完善，病毒是兒童，特別是嬰幼兒常見的致病原。

導致小兒膿毒症的病毒包括：流感病毒[2]、禽流感病毒[3]、SARS冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、腸道病毒71[4]、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等皰疹類病毒。

三、病毒所致的膿毒症與細菌所致，不同！

膿毒症是細菌、病毒等病原微生物引起的全身炎症反應症候群，診斷標準並無病原學上的區別。由於病毒生物學特徵及免疫應答過程與細菌感染的差異，病毒性膿毒症與細菌感染導致的膿毒症臨床特徵有些差別。

1.具有靶器官指向性：許多導致膿毒症的病毒，其感染過程器官的靶向性很明顯（表1）。

表1

2.繼發吞噬細胞功能異常及反應性嗜血現象[5]：

繼發反應性嗜血現象多見於嚴重病毒感染，出現嗜血細胞性淋巴組織細胞增生症（HLH）。報導的病毒有H1N1流感病毒、H5N1禽流感病毒、EB病毒、巨細胞病毒、其他皰疹類病毒等。對於某些免疫功能低下的患者，病毒感染所致的膿毒症有時是致命性的。

HLH是病毒感染產生大量細胞因子致多器官損害的嚴重疾病，常以過度吞噬紅細胞、白細胞、血小板和它們前體細胞為特點。

四、如何治療呢？

對於膿毒症、嚴重膿毒症的臨床治療如液體復甦、支持和監護等與細菌感染的膿毒症無特殊差別。抗病毒治療，廣譜抗病毒藥物有利巴韋林，但要注意其毒副作用；抗病毒免疫製劑如幹擾素、免疫球蛋白等。

流感病毒：應用選擇性神經氨酸酶抑制劑，如奧司他韋。

皰疹病毒：阿昔洛韋、更昔洛韋等。

EB病毒：更昔洛韋可能有效。

巨細胞病毒：更昔洛韋。

B肝病毒：恩替卡韋、替諾福韋、幹擾素等。

總結：

病毒感染導致的膿毒症，免疫炎症過程複雜，臨床特點及進展變化個體差異也較大。對於病毒性感染，目前尚缺乏特異性治療方法，對症支持依然是主要手段，適當地應用抗病毒藥物或許有所幫助。

參考文獻：

[1]李熙鴻. 關於膿毒症3.0的爭議.中國小兒急救醫學， 2017,24(07) : 481-485.

[2]Gao R，Bhatnagar J，Blau DM，et al. Cytokine and chemokine profiles in lung tissues from fatal cases of 2009 pandemic influenza A（H1N1）：role of the host immune response in pathogenesis [J]. Am J Pathol，2013,183（4）：1258-1268.

[3]Peiris JS，Yu WC，Leung CW，et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease [J] . Lancet ，2004,363（9409）：617-619.

[4]楊鎰宇. 重症腸道病毒71感染與多臟器功能損害[J]. 實用兒科臨床雜誌，2012,27（6）：397-402.

[5]任曉旭. 病毒感染與膿毒症. 中國小兒急救醫學，2015,22（4）：219-224.

本文來源：醫學界兒科頻道

本文作者：滁州市第一人民醫院兒童院區 張光成

責任編輯：李小榮

版權申明

本文原創 如需轉載請聯繫授權

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