養陰與洩熱
——清柳寶詒治溫之精要所在
晚清江陰柳寶詒，字谷孫，號冠群，生於清道光二十二年（1842），卒於光緒二十七年（1901）。據《江陰縣誌》謂：「其人和厚好學，能文工書，尤長於醫，……著有醫學書籍十一種，其中以所評選《四家醫案》人尤稱之。」
現在人們比較常能讀到的，除評選《四家醫案》外，尚有《溫熱逢源》以及近年經上海張耀卿整理出版的《柳寶詒醫案》。這些著作，論醫既多精闢之見，而文章尤暢，真可說是膾炙人口之作。
（柳寶詒1842-1901）
柳氏對伏溫的研究，別有會心，《溫熱逢源》是他這方面的專門著作，在他的臨證治案以及所選的《四家醫案》裡，有關伏溫的論述，也隨處可以看到。試簡述如下：
柳氏認為就溫病言，有暴感和伏氣兩大端：暴感即葉天士、吳鞠通所提到的隨時感受而病初發於手太陰（即所謂「上受」）的一類；伏氣則是自內而發之溫病，《內經》論之最詳。
由於《內經》有「冬傷於寒，春必病溫」和「藏於精者，春不病溫」之說，所以對這類溫病，應該兩個方面去認識：一是冬傷於寒，到春月醞釀而成溫；一是冬不藏精，給冬寒內伏以可乘之機。這就是說，對於本病，應看到內、外兩方面因素：內因是冬不藏精，外因是冬寒得以乘機內伏。
伏溫與暴感，兩類溫病，路徑各殊，治法有異，柳氏在其書裡，主要是討論了伏溫。
少陰——為冬寒內伏，醞釀成溫之地。這是柳氏對於本病邪伏部位的認識，其論據主要從兩個方面：
其一、《內經》「冬不藏精」之文，便已明顯點出少陰為邪伏之處。
其二、伏溫一發，症多險惡，變化特多，且易陷於精枯液涸之境，非病機深伏少陰，安能有此？
柳氏在這一認識的基礎上，於是進一步提出，如果其人腎氣未至大虛，尚能鼓邪外達，那麼其邪就可能由少陰而迅速外達三陽，而病勢比較輕淺；否則，腎虛不能託邪，則邪氣深伏，不得外出，病就相對深重，而變化就更為莫測了。同是伏溫，卻與腎虛之微甚，內伏之邪能不能託之外出，是有莫大關係的。
診斷本病，要有全面分析，不能根據一兩個病狀便下診斷。例如，人們常以舌苔的厚薄來辨別證之輕重，但這只能作為邪氣是否入胃以及是否兼有暑溼濁邪的依據。若伏溫則僅有邪機極重，而舌無苔，幾乎像是無病的那樣，這因為病發於陰，沒有涉及胃府之故。
他曾診治一趙姓病人，七診病人仍是「兩手脈象平和，舌上苔淨」，但「昏倦似臥」，他分析這是「營分熱鬱」，主張創造條件，「候其熱達於胃，舌苔見灰厚，然後可下也」。當然，營分熱熾，舌或無苔，但舌質往往會有變化，或紅絳，或嫩紅，或尖獨絳。值得注意的是舌上苔淨，一如平人，而病勢深重，那就不能稍有疏忽了。
伏溫之脈，也常無定體。前人有右脈反大於左的說法，柳氏認為這只能指熱達於肺而言。如果是熱鬱少陰，或連及厥陰，則弦數之脈，以見於左手關尺兩部為多，更有邪機深伏，鬱湮而不外達，脈象可以細弱而不鼓，等到託邪化熱，始見浮硬之脈——他這樣說，不是說脈不足憑，而是說伏溫內發，變化較多，初無一定法程。《難經》說：「溫邪行在諸經，不知何經之動。」這兩句話，最能道出溫邪內發的實際情況。
因此，他認為必細察見證，再合之色脈，方有把握，如果徒執舌苔、脈象，而求病之寒熱深淺，就不免會診察失誤而貽害病人。柳氏反覆申述，他閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，常不易表現於外，往往脈證不符。如果臨證為某些表面現象所惑，必多誤治，故對之應特別注意。
冬寒一旦醞釀成溫，是為陽邪。陽盛者，陰必虛；而陰虛者，陽邪反盛。故陽盛陰虛，則是伏溫內發的機理。
溫病既可以概括為陰虛和陽盛，故養陰與洩熱，實屬治療本病的兩大法門。柳氏研究了吳鞠通、蔣問齋等的經驗，認為攻邪可使正復，故去其邪可以救其陰；陰旺則熱自解，故養其陰即所以洩其熱。
對於病人，到底是以祛邪為主，還是以養陰為主，就得根據具體情況，各個階段又各有所側重，要有正，也要有權。正為定軌，權是變局。不能執一方以應各種類型的病變。但總的可以養陰與洩熱兩大法門給以概括——這可以說是柳氏治溫的中心思想。
柳氏於養陰一法，運用得極為得心應手。舉例說，柳氏醫案虛損門中一黃姓病人，患者曾患時邪，已到邪少虛多階段，惟體質向系陰虛，邪即乘虛陷入，則陰氣不充，其力不足以鼓邪外出，故在他人可一汗而解之病，在這個病人身上，可能屢汗而熱不解，甚至汗愈出，陰愈傷，縱使邪氣無多，無大變化，亦可以由此而延成損怯——這個病人被例入到虛損門，也許就是為此。
柳氏在本案裡，特別闡述了養陰一法的運用體會，大意是：本病之機關，全在邪機將退之時，只要汗便兩暢，使邪機外出之路，通達而不滯，便可以專意養陰，把力量主要用在這一方面，「助陰氣以託餘邪」，斷不可畏其留邪，而致貽誤。
柳氏並且說，養陰之劑，類多滑潤，絕不致有留邪之弊（但性味酸澀收斂者必須避之），如傷寒門中之復脈、黃連阿膠湯；溫熱門中之三甲復脈、大小定風珠等。大隊滋補，也都是用於邪機未盡之時，而無流弊，其原因就是陰氣一充，則邪之已化熱者，自能鼓之外達。所以說，在這個關鍵時刻（即陰氣不充，邪機將退未退時刻），要專意養陰，不必慮其留邪。
在這裡，可以看出柳氏運用養陰一法，極富經驗，幾乎把養陰法的運用規律摸透了。
這是常有的事，同是一種治療方法，在他人也許認為不可使用者，在一個富有經驗的醫生用起來，可以任其駕馭，而絕無流弊。柳氏之於養陰，便是如此。
柳氏認為，伏溫化熱外達，由少陰而外達三陽，是為順境。這時候，如果只是無形之邪熱由經氣而外達，則為三陽之經證。假如中焦挾有食積或濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃，熱結於中，而成府實，必須予以通下，以逐邪外出，這種情況，在伏溫內發中似乎比較多。
因溫本屬陽，胃為五臟六腑之海，最善容納，邪熱入胃，往往不復他傳，所以溫熱病熱結胃府，得攻下而解者，十居六七。「急下存陰」這一提法，用於溫病的機會似乎更多。前人在這方面積累了不少經驗，若吳又可，若戴北山，若陸九芝等。
（柳寶詒脈案手跡）
柳氏之於逐邪洩熱，也同前面提到的養陰一法的運用一樣，大膽、穩健，既掌握時機，又不孟浪僨事，例子不勝枚舉，摘取幾則臨證案語以見一斑：
「此由內蘊之邪熱，欲達不達，而內潰於厥陰之界也。刻當疏達陰分之邪，俾得達於陽明，勿內潰於陰分，候府熱既聚，冀得一下而淨，乃為順手。」
「治法，仍不外養陰託邪一法，至大便溏瀉，亦可聽其自然，固不必攻下，亦不必止澀，候其熱達於胃，舌苔見灰厚，然後可下也。」
「傷寒論本有少陰病，二三日，口燥咽幹者急下之例，蓋誠恐熱燔陰灼，少陰真水有立涸之勢，故此證於救陰託邪中，亦兼洩熱存陰之意，乃為周密。」
值得一提的是，伏溫內發，而其人腎陽虛餒，致邪機冰伏，而成半化半伏、欲達不達之證，臨床上最為棘手。因此時就熱而論，已有熱擾厥陰之險，清瀉之藥，刻不容緩；但內伏之邪，又因腎陽虛餒而無由外達。造成了專用涼洩，則邪機愈滯；設用溫化，又不啻抱薪救火。柳氏對此，別具心得，他從喻昌仿仲景治少陰病以治伏溫（即用麻附細辛或麻附甘草以託邪，加生地以育陰）得到啟發，用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地，再配合涼肝熄風等藥，面面俱到，以託邪出表，每奏奇功。
柳氏總的認為，伏溫之證，決生死以正氣強弱為衡，凡正氣能支者，縱然病勢深重，處理得當，也可以不死；否則，病勢雖輕，而正氣不支，每多猝然昏陷。他的這一看法，無疑是很為正確的。
柳氏是繼葉、薛、吳、王之後的一大家，其論治溫，別具心得，而養陰與洩熱，又是他論溫的精要所在，這一經驗，是值得繼承與吸取的。
原文見王鍵等主編《中國現代百名中醫臨床家--王樂匋》，如需轉載請保留版權聲明。歡迎關注微信公共帳號：新安王氏醫學（wangshiyixue）