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關於生酮飲食的羅生門
天津大學泰達醫院 李青
一位39歲男士，身高1.75m，體重75kg。3個月前體檢發現高血壓，他不想吃藥，聽說減重能降血壓，於是就開始節食。他每天只吃很少的食物，減重效果倒是明顯，2個月的時間，體重減了11kg，但是血壓並沒有降下來，於是找到我。
我一接觸他，就感覺他比較焦慮，臉色也不太好。再看他帶來的檢查結果，身體也沒有發現什麼問題，考慮他的血壓應該與他的焦慮有關。
但是，他的尿檢有問題。從減肥開始不久，他尿中就出現酮體，而且2次複查，尿酮體都是2+。
他沒有糖尿病，能排除糖尿病酮症酸中毒，分析尿酮體的原因與他嚴格的節食有關。也就是說，是餓出來的尿酮體。
恰好前一段時間，一位32歲粉絲網上諮詢蛋白尿，也遇到了類似的問題。
他的尿微量蛋白高，尿蛋白定量0.249g/d，不足0.3g/d，沒有高血壓，考慮是隱匿性腎小球腎炎，病情很輕。如果血壓能耐受的話，也可以使用沙坦類或者普利類降壓藥，選擇一種就行。這兩類藥都有降尿蛋白和腎臟保護作用。如果血壓低，不耐受，也可以不用治療。
他的腎臟不是問題，但是，他的尿酮體2+。
這位粉絲身高1.79m，原先體重85kg，今年3月份開始採用生酮飲食的方法減肥，不吃碳水碳水化合物（主食），減到現在70kg。減肥前血壓在120/82mmHg，現在110/70mmHg。
他也沒有糖尿病，也排除了糖尿病酮症酸中毒。
他的尿酮體2+就是生酮飲食減肥的結果。
一、什麼是酮體？
臨床上遇到的尿酮體+，大多見於糖尿病酮症，但酮體並非血糖的代謝產物。
酮體是脂肪氧化分解中間產物乙醯乙酸、β-羥基丁酸及丙酮三者的統稱。
我們吃的主食，主要成分是「碳水化合物」，也稱為「糖」。糖是人體最經濟、最直接的熱量來源。正常情況下，人類主要利用糖來獲得熱量。
當糖的供應不足，能量缺乏時，人體就會「燃燒」脂肪來提供熱量，酮體也就隨之產生。脂肪「燃燒」越多，酮體產生得就越多。當血液中的酮體達到一定的濃度時，就會通過腎臟排洩到尿液中，尿檢就會查出酮體，這種情況就診斷為酮症。尿酮體越多，說明血中酮體濃度越高。
嚴重的糖尿病人，儘管血糖很高，但因為胰島素不足或者胰島素受體不敏感，對血糖無法有效「利用」，就會分解脂肪以「補充」能量。尤其是當糖尿病人遭受飢餓、勞累、感染、外傷等應激情況時，更容易發生代謝紊亂，脂肪分解加快，出現糖尿病酮症甚至糖尿病酮症酸中毒。
酮症酸中毒是一種急重症，可引起高血鉀、組織缺氧等嚴重情況，應該及時處理。所以如果糖尿病人出現尿酮體就認為是出現了糖尿病的急性併發症，需要緊急輸液治療的。
長期飢餓的人可出現尿酮體陽性。
嚴重飢餓，碳水化合物攝入不足，人體的熱量缺乏，就會分解脂肪產生酮體，為大腦等重要器官提供替代能量，從這方面說，飢餓狀態下產生少量的酮體還具有積極意義。
但長期飢餓，大量的酮體就會在體內蓄積。酮體呈酸性，大量酮體蓄積造成酮症酸中毒，對人體是有害的。
而且飢餓導致的低血糖嚴重時會使腦細胞受損，造成不可逆的腦損傷。
所以說，在醫生看來，出現尿酮體是有問題的，應該積極處理。
二、什麼是生酮飲食？
生酮飲食，顧名思義，就是用脂肪代謝碳水化合物以生成酮體的膳食模式。
1921年，梅奧診所的R. Wilder醫師發現低碳水化合物飲食可以使機體產生酮體，模擬飢餓狀態，從而有效抑制癲癇的發生。隨後這種膳食模式被廣泛應用於癲癇患者的治療，對於兒童難治性癲癇有顯著療效，在一定情況下甚至可以代替藥物治療。
隨著生酮飲食研究的深入，科學家們已經不滿足於單純治療癲癇，逐漸將生酮飲食的研究擴展到肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝性疾病領域。
經典的生酮飲食，脂肪與蛋白質重量之和與碳水化合物重量的比值一般為3:1～4:1，能量配比即為90%脂肪、2%碳水化合物和8%蛋白質，因此生酮飲食又稱為高脂低碳飲食。
但現在的生酮飲食，泛指低碳水化合物的飲食。
由於生酮飲食最大程度上規避了讓糖尿病人「聞風喪膽」的碳水化合物，聽上去似乎是飲食界的「王炸」。
但事實真的是這樣嗎？
三、關於生酮飲食的羅生門
關於生酮飲食，可謂是眾說紛紜，正面、負面的評價都有，總的來說，主流醫學持否定態度。
2008年Nielsen等發表了一項長達44個月的回顧性隨訪研究顯示，接受低碳生酮飲食（碳水化合物＜20g/日）的2型糖尿病患者血糖得到了長期良好的控制[1]。
2017年，美國主打低碳生酮飲食的糖尿病遠程醫療公司Virta Health與印第安納大學合作開展了一項預計為期5年的臨床試驗，評估低碳生酮飲食對於糖尿病患者的長期療效和安全性。該研究共納入400例受試者，其中262例2型糖尿病患者，接受長期低碳生酮飲食（碳水化合物攝入<30 g/d）。初期研究發現5，10周後平均體重下降7.2％，空腹血糖由9.1 mmol/L下降至7.2 mmol/L。
以上兩個研究，發現生酮飲食對血糖控制的確有效。
不過，《JAMA internal medicine》雜誌上發表的一項研究明確指出：關於生酮飲食治療2型糖尿病的臨床研究納入的樣本量較少，缺乏對照，而且觀察隨訪時間較短等，尚不足以說明生酮飲食對於2型糖尿病患者的血糖控制優於其他膳食模式。生酮飲食真正用於肥胖和糖尿病患者的治療還為時過早[2]。
2018年8月，世界著名的醫學雜誌《柳葉刀》發表了一篇前瞻性隊列研究與薈萃分析，研究人員對9項前瞻性隊列研究的數據進行了匯總，共包括462934名志願者，平均隨訪16.1年。從研究設計到研究數據，該研究具有很高的權威性。
研究結論如下[3]：
1、膳食中碳水化合物的攝入量太多（高於70%）或太少（低於40%），都會縮短壽命！
非肥胖群體低碳水飲食死亡風險更高！
也就是說，主食吃得太多和吃得太少都不好；不胖的人低碳水化合物飲食死亡風險更高。
2、維持較長壽命，碳水化合物最理想的比例應該是在50%~55%之間，這恰好是各國膳食指南一直推薦的攝入比例。
3、用動物來源的脂肪或蛋白質（主要是禽畜肉）替代碳水化合物，會增高死亡率；用植物來源的脂肪或蛋白質替代碳水化合物，能從一定程度上降低死亡率。也就是說，用肉食代替主食會增加死亡率。
總的來說，低碳水化合物飲食增加死亡率。
這一組結論，狠狠打了那些誇張鼓吹低/極低碳水化合物飲食者一記響亮的耳光！
我國最新發布的《中國居民膳食指南》，推薦每日攝入的能量應有55%～65%來自碳水化合物，20%～30%來自脂肪。
碳水化合物是「膳食寶塔」的基礎，是主要能量來源，而油脂類是塔尖。這與生酮飲食的高脂、極低碳正好相反。也就是說，生酮飲食的理念與《中國居民膳食指南》是相悖的。
糖尿病、肥胖危害健康，應該及時控制，這一點毫無疑問，但是，用什麼方法去控制，這就眾說紛紜了。現有指南推薦的措施，都是在大量證據基礎上總結的，不一定是最完美的，但肯定是現階段最合理的。
治療糖尿病，不僅僅是降血糖的事情。磺脲類降糖藥降糖效果非常好，但低血糖發生率高，而且容易引起鈉水瀦留，對心、腦、腎不但沒有保護作用，而且還有潛在的心衰副作用。所以第一代磺脲類已經被踢出局，第二代磺脲類也很少被推薦。
如果降糖的同時，對大器官不但沒有保護作用，而且可能影響生命，那就不是一個好的降糖措施。
回頭再說第一位患者，體重減了11kg，血壓為什麼沒有下降。
一般來說，原發性高血壓是遺傳與不健康生活習慣相互作用的結果。不健康的生活習慣包括高鹽飲食、長期大量飲酒、肥胖、焦慮、晚睡和精神壓力大等。
改善生活習慣，肯定能夠幫助控制血壓。
一般來說，對肥胖的高血壓患者，減重確有降壓作用，尤其是合併有打鼾（睡眠呼吸暫停）者，減重甚至有奇效。
但這位患者體重並不太高，而他的高血壓與他焦慮緊張情緒有關。快速減重後臉色不好，有些人關心，有些人疑問，更加重了他的焦慮，所以血壓並沒有下降。
此外，對肥胖者而言，也不推薦快速減重。每月減1~2kg的減重速度是比較健康的速度，減重太快可能帶來其他健康問題。
參考文獻：
1. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutrition & metabolism. 2008;5:14.
2. Joshi S, et al. The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes-Enthusiasm Outpaces Evidence. JAMA internal medicine. 2019.
3. Sara B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis, Lancet Public Health S2468-2667(18)30135-X
原標題：《關於生酮飲食的羅生門》
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