自2010年我國《系統性紅斑狼瘡診斷與治療指南》頒布以來，已歷經十年荏苒。在此期間，隨著我國系統性紅斑狼瘡的診斷和治療技術不斷提高，指南的更新需求已迫在眉睫。鑑於此，結合我國臨床實際和最新詢證醫學證據，由中華醫學會風溼病學分會、國家皮膚病與免疫疾病臨床醫學研究中心、CSTAR聯合發起並制定的《2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南》[1]（以下簡稱指南）正式落地，旨在提高臨床醫師診療決策的科學性和規範性。本文將對此次指南更新亮點做一初步簡讀。
系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種系統性自身免疫病，病因複雜，其主要臨床特點為全身多系統和臟器受累、反覆的復發與緩解、體內存在大量自身抗體等，若不及時治療，可能會造成受累臟器的不可逆損害，最終導致患者死亡。鑑於我國SLE患者的發病、臨床表現和主要臨床轉歸等與歐美國家不完全相同，指南針對我國SLE的特點，對診治原則進行了進一步指導與規範。
SLE患者的治療原則和目標
控制疾病活動，改善患者預後
根據系統評價顯示，早期較高的疾病活動度會增加患者發生器官損害和死亡的風險[2]。因此，指南明確提出了「早診早治」的治療原則，不僅有利於控制疾病活動、減少復發和藥物不良反應，還能降低累及器官損害和病死率，改善患者預後。指南中明確指出：在臨床上，SLE的治療應遵循早期、個體化治療的原則，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損害，改善預後。SLE治療的短期目標為控制疾病活動、改善臨床症狀，達到臨床緩解或可能達到的疾病最低活動度。SLE治療的長期目標為預防和減少復發，減少藥物不良反應，預防和控制疾病所致的器官損害，實現病情長期持續緩解，降低病死率，提高患者的生活質量。
此外，有研究顯示SLE患者4年內總復發風險為60%[3]，復發不僅是SLE患者常見的臨床特點與診療難點，也是疾病活動度明顯增加的標誌，亦是導致器官損害和不良預後的主要原因。另外，根據一項隊列研究顯示，與疾病活動度控制不佳的SLE患者相比，達到疾病緩解和低疾病活動度均可降低SLE患者的新發損傷，與預後密切相關[4]。因此，預防、減少復發和控制疾病所致的器官損害、降低患者病死率、提高患者生存率和生活質量是SLE治療的長期目標。
SLEDAI‐2000
評估疾病活動工具的優選推薦
在「早診早治」的診療原則與目標下，需要對疾病活動進行評估，以判斷病情的嚴重程度，便於後續合理選擇用藥。指南對現有SLE疾病活動度評估工具進行了整體考量，對初診和隨訪的SLE患者，建議優先選擇SLE疾病活動指數（SLEDAI-2000）評分標準，並結合臨床醫師的綜合判斷進行疾病活動度評估。在SLEDAI-2000的基礎上，建議優先選擇EULAR提出的標準對疾病活動度進行分級。
除了SLEDAI‐2000，目前國內臨床實踐中也常採用英島狼瘡評定組指數（BILAG‐2004）來進行疾病活動度評估。但由於僅基於SLEDAI‐2000和BILAG‐2004進行疾病活動度的評估均存在一定的局限性，因此還需結合臨床醫師的整體判斷（PGA），參照SLE患者的臨床表現和其他表現，來提高評估的準確性。
一般對處於疾病穩定期或低疾病活動的SLE患者，可每6~12個月評估1次疾病活動度。此外，可採用SLE國際合作組損傷指數（SDI）來評估SLE器官損害，SDI是唯一一個國際公認的且已得到驗證的SLE器官損害評估標準，該標準對12個器官系統獨立進行評分，是臨床中有效評價器官損害的工具，為更好地判斷SLE患者的預後提供了依據。
生物製劑的推薦
增加疾病緩解率，降低疾病活動度
根據指南建議，經激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復發的SLE患者，可考慮使用生物製劑進行治療。對難治性（經常規治療效果不佳）或復發性SLE患者，使用生物製劑能較為顯著地增加患者的完全和部分緩解率，降低疾病活動度、疾病復發率及減少激素用量。雖然有多種生物製劑已經嘗試用於SLE的治療且取得一定的臨床療效，但目前僅有貝利尤單抗獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）和國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的批准用於治療SLE。
這種新型生物製劑主要作用於SLE致病關鍵——B細胞通路，從而抑制B細胞過度增殖分化[5]。一項納入4項研究、4692例患者的Meta分析證實[6]，相較於安慰劑聯合常規治療，貝利尤單抗聯合常規治療在第52周時能夠獲得更顯著的SLE應答指數（OR = 1.49；95% CI 1.26–1.77；P [7]，顯示出其良好的應用前景。
感染是首位死亡原因
如何預防和控制SLE患者的感染
SLE患者的感染風險較常人較高，可能與SLE本身疾病的特點及治療藥物的獨特性有關。SLE患者往往有嚴重的免疫功能紊亂和廣泛的免疫病理損傷，導致機體的免疫能力下降[8]。
有報導顯示，我國SLE患者由感染所導致的死亡比例呈逐年增長，目前感染已成為患者死亡第一位的原因，比例超過50%[9]。不恰當使用激素和免疫抑制劑、系統性紅斑狼瘡活動評分高、受累器官數量多以及患者發病年齡輕等，是SLE患者合併感染的主要危險因素[10,11]。此外，在實驗室指標方面，血清高敏C-反應蛋白在5mg /dl以上、降鈣素原在0.5 μg/L以上、淋巴細胞計數≤1.0×109/L等，均提示感染的風險增加[12-14]。對於以上情況，我們應當認識到，只有平衡SLE達標治療的強度，注重鑑別SLE發熱的原因，進一步研究預測SLE並發感染的風險模型、預防策略，才能在追求「達標而不感染」的道路上不斷前行。
因此，識別、預防和控制感染不僅可以減輕患者的痛苦、降低疾病的病死率，也可以為預防SLE的發生及阻止疾病進展發現新的靶點。基於此，指南中明確指出，感染是SLE患者死亡的首位病因，在SLE整個治療期間，應及時評估可能的感染風險，通過多種途徑識別、預防和控制感染。
SLE的異質性強， 臨床診療存在一定的複雜性。對於SLE的治療，應遵循早期、個體化治療，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損害，改善預後的原則。在激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復發的SLE患者，可考慮使用生物製劑進行治療。貝利尤單抗是目前唯一獲得FDA和CFDA批准用於治療SLE的生物製劑，為中國SLE患者提供新的治療選擇，未來也需要進行更多的臨床研究，完善並建立生物製劑的臨床使用規範。
參考文獻：
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