近日，哈醫大四院醫學超聲科董曉秋主任介入治療團隊，利用一根細管為患有巨膽囊急症的90歲高齡老人挽回生命。
90歲的張奶奶因反覆發作的噁心、嘔吐、腹脹，在當地確診為急性胰腺炎經抗感染、抑酸、胃腸減壓治療無效後轉入哈醫大四院治療，急診超聲檢查發現膽囊明顯增大達9.5cmx5.9cm，形成一個巨大的囊性包塊，內充滿膿汁、結石及炎性滲出物，隨時都可能發生膽囊穿孔，因患者年齡過大且由膽囊炎誘發了急性胰腺炎，迅速進展的病情和多種合併症，老人家生命危在旦夕！
主治醫師快速會診並與家屬充分溝通後，立即聯繫了醫學超聲科介入治療組，在董曉秋主任的指導下，介入組骨幹張立維醫生為老人進行了超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）,一個救命的方法。因該患者膽囊大，穿刺中突發破裂風險極高，經過充分的術前準備，超聲科張立維醫生膽大心細，向膽囊內置入豬尾狀引流管。整個手術過程醫護配合到位，精準迅速，穿刺一次成功，10分鐘就完成了所有的操作。患者狀態平穩地帶著救命的引流管回到了病房，一會兒的時間經引流管就引出200mL深褐綠色濃稠液體，膽囊體積明顯縮小了，患者症狀明顯緩解，危重患者轉危為安。
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一、如何診斷膽囊炎？
膽囊炎是臨床上常見的肝膽疾病，發病率較高，其發病率在40歲以後逐年增加，且女性多於男性，常發生於老年人。膽囊炎可以分為慢性膽囊炎和急性膽囊炎。超過90%的慢性膽囊炎患者有膽囊結石，若結石堵塞或嵌頓於膽囊頸時，則會誘發膽囊炎急性發作。症狀是上腹部脹痛不適，逐漸發展為陣發性絞痛，尤其在夜間、飽餐、進食肥膩食物常誘發發作。疼痛可持續性、陣發性加劇，伴有噁心、嘔吐、厭食等症狀。也可出現輕度至中度發熱，若出現寒戰高熱則提示病變嚴重。無創的腹部超聲是診斷膽囊疾病的首選方法，對急性膽囊炎的診斷準確率達95%以上。超聲可以清楚顯示膽囊的位置、大小、膽囊壁厚度、膽汁透聲、膽囊內是否有「淤泥」，是否有結石，是否「長東西」，膽管是否擴張、是否有異物等。
二、為什麼急性膽囊炎不能立即手術治療？
急性膽囊炎是急腹症中常見的疾病，目前，治療以膽囊切除術為主，分為開腹手術及腹腔鏡膽囊切除術。但隨著社會老齡化的發展，高齡、高危患者日益增多，急診行膽囊切除術風險明顯增高。急性期膽囊炎往往因結石嵌頓，膽囊體積增大，張力高、周圍組織水腫、粘連、組織層次分界不清，手術摘除難度明顯增大，另外，如果患者身體狀況差，發病急，重要臟器功能減退，會有麻醉風險，加大手術難度，病情複雜化，加重全身併發症的發生。
三、經皮經肝膽囊穿刺引流術怎麼做？
超聲監視並引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD ）是一種微創膽囊減壓方法。全過程在超聲準確定位下進行，患者平臥在診床上，介入醫生在超聲引導下選擇穿刺點，局部麻醉後，通過一根導管的置入膽囊內部，實時動態顯示導管移動過程及靶區周圍的重要血管，導管末端接引流管，經皮縫合及敷貼固定導管，患者即可回到病房，引流管繼續引流膽囊及膽管膽汁或膿液，使膽囊體積逐漸減小、張力降低，炎性膽汁排出體外。患者「帶管」繼續抗感染治療，通常膽囊炎症會明顯緩解，直到痊癒後拔管，無需再進行手術。部分患者也可根據醫囑擇期再行膽囊切除手術。
四、經皮經肝膽囊穿刺引流術適應症和禁忌症是什麼？
適應症：急性化膿性膽囊炎患者，尤其適用於高齡、合併有嚴重的全身性疾病不能耐受全身麻醉、外科手術的患者；膽總管梗阻、急性化膿性膽管炎伴有膽囊擴張者；腫瘤引起的膽總管梗阻性黃疸患者的術前減黃或晚期不能手術者的減黃治療；膽源性胰腺炎伴有膽總管梗阻患者的膽管引流；其他原因引起的膽總管梗阻的減黃治療，如妊娠期急性膽囊炎。禁忌症：大量腹水患者；各種原因引起的嚴重凝血功能障礙者；膽囊太小或膽囊內透聲不好而無法保證穿刺針進入膽囊腔內者。總之，孕婦、癌症晚期、膽囊炎急性期、高齡、不能耐受全身麻醉或手術的患者選擇經皮經肝膽囊穿刺引流術是最適合的。
五、超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術有什麼優勢？
肝細胞每天分泌的膽汁並濃縮十倍後儲存在膽囊內，當進食含蛋白質的食物時，膽囊收縮，膽汁通過膽囊頸部排洩到十二指腸內，幫助消化食物。如果因為腫瘤、結石等原因造成的膽汁淤積，則會誘發急性膽囊炎。超聲引導下的經皮經肝膽囊穿刺引流術，屬微創治療，具有創傷小、準確性高、安全性好等優勢，超聲全程監視和引導，大大提高了穿刺的準確性和安全性。能迅速減低膽囊壓力，立即緩解症狀，減少細菌和毒素入血，從而可以減輕黃疸、膽道系統壓力及全身炎症帶給患者的重大風險。對低位膽道梗阻患者（因腫瘤等原因引起的膽囊管開口以下梗阻）也可達到膽道引流的作用，是一種安全有效的替代單純抗感染治療和急診手術的治療方法，可明顯降低此類患者急診手術併發症發生率及死亡率，為擇期行手術治療提供良好時機。
據悉，哈醫大四院醫學超聲科現已常規開展此項技術，但是很多醫生和患者，尤其是偏遠、貧困、落後地區並不了解這種先進的手術方式，急性膽囊炎發作後只是一味行全身抗感染藥物保守治療，膽囊周圍滲出過多、粘連，為手術造成更大的麻煩。所以，內、外科醫生與超聲介入醫生都應該全面了解超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術的適應症和禁忌症，各科醫生應該遵循每個患者的具體情況和檢查數據，共同商議，選擇創傷最小、恢復最快、最省錢的手術方式。
來源：哈醫大四院
作者：張潔
責任編輯：張慧雨
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