傷寒名醫驗案精選---苓桂棗甘湯
一、奔豚
劉渡舟醫案：張某某，男，54歲。主訴臍下跳動不安，小便困難，有氣從小腹上衝，至胸則心慌氣悶，呼吸不利而精神恐怖。每日發作四、五次，上午輕而下午重。切其脈沉弦略滑，舌質淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂棗甘湯證。疏方：
茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大棗15枚，用甘瀾水煮藥。
僅服3劑，則小便暢通而病癒。（《新編傷寒論類方1984；115）
按語：此證氣從少腹上衝於胸，名曰「奔豚」，乃固心陽上虛．坐鎮無權，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有兩方，若氣衝而小便利者，用桂枝加桂湯；氣衝而小便不利者，則用苓桂甘棗湯。今臍下悸而又小便困難，與苓桂甘棗湯之證機合，用之果獲捷效。
二、心悸
李祥舒醫案：黃某某，男，43歲，1981年11月30日初診。三個月前勞動汗出受風，即感身病心悸，經服感冒清熱衝劑，身痛緩解，但心悸日益加重，氣短乏力，多汗，以致不能勞動。經某醫院內科診為冠狀動脈供血不全，按冠心病常規服藥半月，效果不顯。又進益氣養血補心健脾中藥20餘劑，仍不效，轉來試治，觀面色就白．精神不振，察詢病情，發作之前，自覺有一股涼氣從少腹上衝至胸，隨之心悸不休，坐臥不安，須手按心胸部始舒，喜暖惡寒，口不渴，脈沉細小數而無力，舌淡紅苔薄白而潤滑。
診為心陽不足水氣上乘證。擬溫通心陽，化氣行水法。處方：茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6克，大棗15枚一劑。
服藥2劑，其證大減，繼服2劑，痊癒。（北京中醫雜誌1983；＜4）叫4—45）
按語：汗為心液，汗出過多，損傷心陽，心陽虛損，不能下溫腎水，腎水寒而不化，上逆心胸。用本方寧心化飲，培土以制水，水飲一化，諸症得安。
三、失眠
胡希恕醫案：張某，女，65歲，1965年12月13日初診。多年失眠，久治不效。近頭暈心悸，臍左跳動，有時感氣往上衝，衝則心煩，汗出，口乾不思飲，苔白，脈緩。此屬寒飲上擾心神，治以溫化降逆，佐以安神，予苓桂棗甘揚加味：茯苓24克，桂枝12克，大棗5枚，炙甘草6克，酸棗仁15克，遠志6克。
服3劑睡眠稍安，頭暈心煩、氣上衝感亦減，前方加生龍牡各15克，續服6劑，諸症若失。（《經方傳真》1994：60）
按語：凡病而見臍下動悸，水氣上衝者，皆宜本方加減。
四、腹痛
劉景棋醫案；王某某，女．38歲，1983年2月14日初診。少腹跳動疼痛已四、五年，經常出現臍下跳動，夜間加劇，有時感到有氣自臍下上衝至胃脘部，則胃脘部劇痛出冷汗，過一時許方止，每天發作數次，納呆，消瘦，全身無力。檢查發現關元穴有壓痛，屢治不愈。五年前有過痢疾史，現大便時幹時稀，脈左右滑。
辨證：衝氣犯胃。治則：降衝和胃。服苓甘棗湯30劑，臍下跳動和胃脘疼痛消失，關元壓痛亦消失。療後三月複查，納增，體重增加，體力倍增。
（《經方驗987：107）
按語：本案奔豚證以院腹劇痛為主要表現，以苓桂甘棗湯利水降衝，則雖不治病而病自止矣。
經方一百首 014、茯苓桂枝甘草大棗湯
[組成用法]
茯苓20～30g、桂枝10～15g、炙甘草3～6g、大棗15枚。水煎溫服，每日三次。
[方證]
1．臍下悸動，或胸中窒悶不暢、心悸，或腹中痛。
2．眩暈、嘔吐，或小便不利、胃內有振水聲。
3．少腹部拘急，舌淡胖，苔白滑。
[現代應用]
1以動悸、氣上衝等精神神經症狀為主要表現的疾病，如癔病、神經衰弱、心血管神經官能症、腹主動脈瘤、奔豚病等。
2．包含「腹中有物上衝胸」的症狀，表現為嘔吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃腸神經官能症、消化不良、胃腸道功能紊亂、胃液分泌過多等。
3．其他方面：失眠、耳源性眩暈、婦女更年期症候群、心源性水腫等。
[經驗參考]
本方所主為「欲作奔豚」。奔豚病是以陣發性地自覺有一股氣從少腹上衝至胸或咽喉，氣息急迫，痛苦萬分，猶如欲死之狀為特徵的—種疾病。樸實質性髒養病變，屬一種發作忭疾病，可因驚恐等情忐刺激，或因誤治而成。
如劉渡舟治療：患者，患奔豚證，發作時氣從少腹往卜衝逆，至心胸則悸煩不安，胸滿憋氣，呼吸不利，並見頭身汗出。每天發作兩三次，小便短少不利，有排尿不盡之感。舌質淡，苔水滑，脈沉弦無力。方用茯苓30g、桂枝12g、大棗15枚、炙甘草10g。服用兩劑，則小便暢，奔豚氣不再發作（《經方臨證指南》，天津科學技術出版社，1993）。
除了這些表現外，奔豚病發作時還可表現為胃部、腹部的痙攣性劇痛，這種情況下用本方效果依然明顯。
如陳寶田治療一女性患者，因體弱感寒，開始呈陣發性腹痛，痛時無固定壓痛點，繼而從少腹如拳大的痛氣上衝於胃脘，其痛難忍。患者咬牙閉目，緊皺眉頭，緊握兩拳，呼吸俱停，手足發涼約持續3～5分鐘，經常發作。西醫診斷為「胃腸痙攣，癔病」。投苓桂棗甘湯合桂枝加桂湯，2劑痛止，再投3劑以善其後。追蹤1年多未復發（《經方的臨床應用》，廣東科技出版社，1985）。
日本醫家荒木性次也治療一男子，身體瘦高，久患胃病。大約每年發作一次劇烈胃痙攣。偶然胃痙攣發作，胃急痛，悶亂而上逆嘔吐，用藥2—3次無效，苦於難忍如死之境，服苓桂棗甘湯而愈（《古方藥囊》）。此外，苓桂棗甘湯加味尚能治療眩暈。金慎之常用本方配伍夏枯草、鉤藤等清熱乎肝藥治療痰飲眩暈（耳源性眩暈），多能收到近期療效（浙江中醫雜誌，1981；5：216）。
仲景原文說本方證是出現在「發汗後」，現代醫學研究認為，本方證可能是由於汗後內環境失衡，左心收縮無力，導致後向性衰竭，發生肝瘀血、肺水腫的結果。從藥理作用來看，本方所具有的扶陽鎮水的功效就是指在擴張血管、改善循環的基礎上，加強利尿效果，減輕心臟前負荷，從而消除肺臟瘀血、水腫的作用。在臨床中，的確通過小便的暢利，奔豚氣消失。本方不僅能治臍下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作見心下悸者，亦能治之。其他如諸飲證，若腹攣急、氣上衝而臍下動悸者，用之亦多驗。
本方與茯苓桂枝白朮甘草湯均為苓桂類方，藥味僅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓並配伍大棗旨在鎮靜安神，後者則用白朮健脾制水。本方與桂枝加桂湯皆能治奔豚證，區別在於若氣上衝而小便利者剛桂枝加桂湯，氣上衝而小便不利者，用苓桂棗甘湯。難以區分時兩方可合方應用。
茯苓桂枝大棗甘草湯的加味藥多為杏仁、澤瀉，豬苓，以增強降氣、利水之功。本方的煎服法中以甘瀾水先煎茯苓。
甘瀾水之說有二，一指水在用杓揚過後其表面形成的水珠部分。賈盂輝認為甘瀾水的製作過程是水的復氧過程，即以物理方法使水中的溶解氧含量達飽和狀態。因為地下水溶解氧低，不利於中藥煎煮的氧化分解，故用甘瀾水補其不足（河南中醫，1992；5：12）。
二指新鮮的淘米水經過激烈攪動而形成。這種淘米水有多種水溶性維生素，不僅是機體必需的營養物質，而且還可以改善神經系統的功能。有興趣的讀者可以照此一試。
[原文點睛]
1．發汗後，其人臍下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大棗湯i之。（65）
2．發汗後，臍下悸者，投仲奔豚，茯苓桂枝甘蘋大棗湯主之。（《金匱要咯》第八篇第四條）茯苓半斤、桂枝四兩（去皮）、甘草；兩（炙）、大棗十五枚（掰）。上四味，以甘瀾水一鬥，先煮茯苓，減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
[注論精選]
成無己：茯苓以伐腎邪。桂枝能洩奔豚。甘草、大棗之甘，滋助脾土，以平腎氣。煎用甘瀾水者，揚之無力，取不助腎氣也（《註解傷寒淪》）。
方有執：臍下悸者，腎乘心，汗後液虛，欲上凌心而克之，故動惕於臍下也。欲作，待作而未作之謂（《傷寒淪條辨》）。
柯韻伯：心下悸欲按者，心氣虛；臍下悸者．腎水乘火而上克。豚為水畜，奔則昂首疾馳，酷肖水勢上幹之象。然水勢尚在下焦，欲作奔豚，尚未發也，當先其時而治之。茯苓以伐腎邪，桂枝以保心氣，甘草、大棗培土以制水、甘瀾水狀似奔豚，而性則柔弱，故名勞水，用以先煮茯苓，取其下伐腎邪，一惟趨下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳（《傷寒來蘇集》）。
徐忠可：仲景論證，每合數條以盡其變，故如奔豚一證，由於驚發，則合四部，見其因同而證異，庶知奔豚之所自來。又即言其氣從少腹衝至咽喉，以見此病之極。則又即言其兼腹痛，而往來寒熱，以見此證從表未清來，而有在半表裡者，則於內為多。又即言其兼核起，而無他病者，以見此證有隻在太陽而未雜他經者，則於表為多。又即言汗後臍下悸，欲作奔豚而未成者，以見此證有表去之後，餘邪侵腎者，則水氣為多。故曰衝咽喉，曰衝胸，曰衝心．曰臍下悸，而淺深燎然。用和解，用伐腎，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一證，病因證治，無復剩義。苟不會仲景立方之意。則峻藥畏用。平劑寡效，豈真佔方不宜於今耶（《金匱要略論注》）。
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