金匱名醫驗案精選---小青龍加石膏湯

2021-02-12 小白郎中

金匱名醫驗案精選---小青龍加石膏湯 

【方藥】麻黃 芍藥 桂枝 細辛 甘草 乾薑各三兩(各9克) 五味子 半夏各半升(各6克) 石膏二兩(6克)

【用法】上九味，以水一鬥，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，贏者減之，日三服，小兒服四合(現代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】

肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七·十四)

【解說】

本證為寒飲挾熱，飲甚於熱：其臨床表現往往是咳喘並重，伴有煩躁、脈浮之證，並可見口渴、舌紅、舌苔水滑等候。以其飲甚於熱，故以小青龍加石膏湯治之。本方用小青龍湯散寒化飲，加小量石膏輕清其鬱熱。寒溫並進，水熱俱捐，為散寒化飲清熱之良方。

【運用】

一、咳喘

劉渡舟醫案：孫某某，女，46歲。時值炎夏，夜開空調，當風取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫用進口抗肺炎之藥，不見效果。又延中醫治療亦不能止。馬君請劉老會診：脈浮弦，按之則大，舌質紅絳，苔則水滑。患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。


辨為風寒束肺，鬱熱在裡，為外寒內飲，並有化熱之漸。為疏：麻黃4克，桂枝6克，乾薑6克，細辛3克，五味子6克，白芍6克，炙甘草4克，半夏12克，生石膏20克。僅服2劑，則喘止人安，能伏枕而眠。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：20～21)

按語：劉老認為，本方俱有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優。凡小青龍湯證的寒飲內留，日久鬱而化熱而見煩躁或其它熱象，如脈滑、口渴，或舌紅、苔水者，用之即效。

二、小兒咳喘(腺病毒肺炎)

蒲輔周醫案：馮某某，女，6歲。1961年3月14日會診。腺病毒肺炎住院三周，發熱咳嗽氣喘，發憋，面青白，下痢，肺部羅音較多。舌淡苔灰黑，脈滑數，屬內飲兼外感，治宜宣肺。麻黃1.5克，乾薑1克，五味子(打)10枚，法半夏3克，桂枝3克，生石膏6克，炙甘草1.5克，杏仁10枚，白芍1.5克，大棗2枚。以水300毫升，煎三次，溫服。

3月16日複診：身微熱，面紅潤，咽間有痰，胃口好些，大便次數已減少，舌淡苔灰黑已減，脈滑微數。治以調和脾胃，理肺化痰。處方：法半夏3克，橘紅2.4克，炙甘草1.5克，紫菀2.4克，五味子(打)10枚，細辛0.9克，蘇子(炒)3克，前胡1.5克，生薑2片，大棗2枚。3月17日三診：熱退，喘憋減，精神轉佳，食納好，脈緩，舌淡苔減，繼服前方而愈。(《蒲輔周醫療經驗》1976年版)

按語：發熱、咳喘、下痢，屬外寒內飲，雖不煩躁，但脈來滑數，亦主飲鬱化熱，宜用小青龍加石膏治之。本案「下痢」一證，為水飲下趨於腸所致，為小青龍湯證之或然症，《傷寒論》小青龍湯證中即載有「或利」一症，當治水飲為先，飲去則痢自止。

三、哮喘危候

熊魁梧醫案：徐某某，男，52歲，工人，1987年4月13日初診。素有咳喘宿疾20餘載，反覆發作，弱不經風。一周前因感冒咳喘發作住某院急診觀察室，因青、鏈黴素及磺胺藥過敏，曾用慶大黴素、氨茶鹼、激素等治療效果不顯而輾轉來診。頃診：面色青灰，氣短喘促，張口抬肩(隨身攜帶氧氣急救包)，動則自汗不已，咳嗽吐白色泡沫痰，心煩，尿少，腳腫，舌質黯淡，苔薄白，脈浮細數。


急投小青龍加石膏湯。藥用炙麻黃9克，桂枝9克，白芍12克，乾薑3克，細辛5克，法半夏9克，五味子9克，炙甘草6克，生石膏15克，黨參18克，2劑。

藥訖氣急喘促稍平，自覺大便暢快，每日2～3次，出汗減少。惟感咳則胸悶胸痛，口微幹，苔根膩罩黃，脈沉細滑。此乃肺腎兩虛，餘飲未清，衝氣上逆。投桂枝茯苓五味子甘草湯加味，藥用茯苓18克，桂枝9克，五味子9克，炙甘草6克，乾薑6克，細辛5克，法夏9克，黨參15克，胡桃肉15克，另黑錫丹3支，常規服。藥後胸悶胸痛漸除，惟仍感氣短，改以平喘固本湯增易，調理旬餘而安。(國醫論壇1988；<3>：20)

按語：本例患者平素肺腎兩虛，用本方暫治其標，藥後飲邪雖減，但氣液已傷，下焦陽氣被辛散浮動，腎氣被動則衝氣上逆，故胸悶胸痛，改投苓桂五味甘草湯以平衝氣，因患者餘邪未清，故加姜、辛、夏以溫化水飲，黨參、胡桃肉益腎平衝，驅邪外出。由於辨證準確，絲絲入扣，故能藥進病退，效如桴鼓。

【補述】

小青龍加石膏湯與上條越婢加半夏湯均治肺脹，皆是外有表邪，內有水飲犯肺，其證皆見咳喘、脈浮。但二者不同，應加以區別。病因上，彼為外感風熱，此為外感風寒；病機上，彼為熱甚於飲，此為飲甚於熱；證狀上，彼為喘重於咳，目如脫狀，此為咳喘並重，內有煩躁；病情上，彼其勢較急，此其勢較緩；治療上，彼方重用麻黃、石膏以宣肺清熱，發越水氣；此方麻黃、桂枝並用，重在發散風寒以官肺氣。臨當詳鑑。

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  • 方劑選萃:小青龍湯(41)
    就面部而論，劉渡舟先生的經驗是觀察「水色」，即面色黧黑；「水環」，即兩目周圍有黑圈環繞；「水斑」，即頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮裡肉外之處出現黑斑（《傷寒名醫驗案精選》，學苑出版社，」98，68）。    由於本方散寒除飲，功能峻烈。所以對於外寒內飲性疾病，收效頗捷。但不可久服。如表象不太明顯、口乾渴或病症減輕後，可用茯苓甘草五味子乾薑細辛半夏湯加減，溫肺蠲飲、下氣和中緩緩收功。
  • 方劑選萃:小青龍湯 小青龍加石膏湯
    清呂震：此治太陽寒水之法也,雖同名青龍,卻與大青龍湯主治迥別.太陽表邪不解,與陽熱相搏,宜大青龍發之;太陽表不解,與寒飲相格,宜小青龍逐之。經雲:傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,此為小青龍的對之證。故方中用麻黃、桂枝、細辛之屬，以散寒而解表；用半夏、乾薑、五味之屬，以蠲飲而降逆；復以芍藥、甘草，兩和表裡……（《傷寒尋源》）。
  • 外邪裡飲的代表小青龍類湯
    病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之:小青龍湯亦主之。溢飲的病機呢,在《金匱要略》裡面說的很清楚,飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲。既然病機是當汗出而不汗出。那麼治法,自然是因勢利導讓身體汗出,不論是大青龍湯還是小青龍湯,都是發汗的,都是可以治療溢飲的。當然還是要進一步去辨證,是大青龍湯證還是小青龍湯證。
  • 《金匱要略》「一證二方」探微
    (《金匱要略·胸痺心痛短氣篇》五)本條論述胸痺虛實不同的證治。胸痺為胸陽不振，痰濁水飲上居胸位所致，其主要臨床表現為：胸悶、短氣，或胸痛徹背，背痛徹心，或見心悸、喘咳，舌苔白膩，脈弦滑等症。胸痺偏實證可用「胸痺三方」：栝蔞薤白白酒湯為治療胸痺的基本方劑，其辨證使用的關鍵是胸背痛、短氣。栝蔞薤白半夏湯主治胸痺而痰飲壅盛，胸部閉塞較甚之症。
  • 40,傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之
    外寒與水氣，內外合邪，就是小青龍湯證。表邪需要溫散，所以用麻桂；水飲需要溫化，所以用半夏、乾薑、細辛溫化寒飲；不過，還要擔心辛溫發散太過，再加白芍、五味子。小青龍湯組方心思縝密，療效極佳。小青龍湯也見於《金匱要略》痰飲病篇中。原文：「咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。」這裡沒說「傷寒表不解」，可見單是痰飲，即使沒有外寒，也可以用小青龍湯。
  • 風寒感冒第一階段用藥-小青龍湯(小青龍顆粒)
    《傷寒論》裡是這樣寫的：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而咳，或渴或利或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主治」。在《金匱要略》裡，小青龍湯的用法規定則是：「咳逆倚息不得臥」。當人體生病的時候，體內的氣息是紊亂的，麻黃、桂枝加進來，就好比油鍋添了一勺水一樣馬上炸開了，此時五味子和芍藥就指揮現場，控制秩序，增加止咳平喘的作用，也避免耗傷太多津液。此方散中有收，開中有合。