膝關節鏡後外側入路解剖與前方入路手術技巧

2021-02-13 玖玖骨科


1.膝關節屈曲90°，通過關節鏡皮膚透照法可找到後外側入路位置。代表性操作是將關節鏡 由前內側入路置入（偶爾利用前外側入路或穿髕 韌帶中央入路）。關節鏡於前交叉韌帶和外側股骨髁間推入。


2.關節內後外間室的首要解剖標誌是股骨外 側髁。關節鏡自此點移開，旋轉鏡頭找到外側半 月板、胭肌肌腱以及股骨外側髁。


3.也可經後內側入路觀察後外側間室，檢查 脛骨內側髁、股骨內側髁，以及後交叉韌帶 。

關節鏡經前內側入路置入右膝（屍體），進入髁間窩， 在關節鏡操作下定位後外側入路

右膝（屍體）外側觀。後外側入路由腰穿針定位，解剖學標誌如圖所示：1.髂脛束 2.股骨外側髁 3.外側副韌帶 4.股二頭肌肌腱 5.腓骨頭6.脛骨外側髁 7.髕骨 8.髕韌帶 9.脛骨結節

關節鏡由後外側入路置入右膝（屍體）。攝像頭處於垂直位，鏡頭朝向前方。此方式可觀察到膝關節後方結構。

關節鏡由後外側入路置入右膝（屍體），鏡下觀 1. 股骨外側髁 2. 胭肌肌腱 3. 外側半月板后角關節鏡由後外側入路置入右膝（屍體），評估關節後內側部 1. 股骨內側髁 2. 後交叉朝帶 3. 脛骨內側髁 4. 後交叉韌帶脛骨止點

骨今中外

右膝（屍體）伸直位外側觀，標記後外側入路的位置。切除髂脛束。後外側結構於伸直位處於緊張狀態，包括股二頭肌 肌腱，提示在進行後方關節鏡操作時膝關節屈曲的重要性。1.股直肌  2.髂脛束（切斷）  3.股外側肌  4.股二頭肌肌腱5.髕骨  6.脛骨結節  7.腓骨頭 ×後外側入路

右膝（屍體）後面觀，示後外側入路和神經血管結構的關係。股二頭肌肌腱位於腓總神經前方，後外側入路應該位於其前方

1.膝靜脈  2.脛神經  3.膕靜脈  4.腓腸外側皮神經  5.半膜肌肌腱  6.半腱肌肌腱  7.脛神經肌支  8.腓腸肌內側頭  9.腓總神經  10. 股二頭肌肌腱  11.腓腸肌外側頭   ×:後外側入路

膝關節屈曲90°，斯氏針標記後外側入路。注意股二頭肌肌腱在膝關節屈曲時未緊張。1.髂脛束  2.外側副韌帶  3.股二頭肌肌腱  4.腓骨頭

右膝外側和後外側結構

1.股骨外側髁  2.胭肌肌腱   3.外側副韌帶  

4.腓骨頭   5.髕骨   6.髕韌帶    7.外側半月板

採用前方入路足以處理多數膝關節疾病，如：

半月板損傷

髕股關節紊亂

骨軟骨損傷

交叉韌帶疾病

滑膜炎症性或腫瘤性疾病

關節內游離體

前外側入路：

經前外側入路的診斷性膝關節鏡檢查的推薦順序如圖所示。

1、關節鏡經前外側入路置入（圖5.9）

2、評估髕股關節（圖5.9）

3、評估外側隱窩和膕肌肌腱（圖5.10）

4、評估內側隱窩（圖5.11）

5、評估內側脛股間室（圖5.12 )

6、前內側人路定位（圖5.13，5.14）

7、評估髁間窩和交叉韌帶（圖5.15）

8、評估外側脛股間室（圖5.16）

這些步驟一旦完成，手術者可以進行具體操作，改變鏡頭方向，切換入路。

圖（5.9）

（a）右膝處於伸直位，通過關節鏡評估髕股關節；關節鏡經外上入路置入。（b）鏡下觀：

1.髕骨關節面；

2.股骨外側髁；

3.股骨內側髁；

4.髁間窩（滑車）；

圖（5.10）

（a）右膝處於伸直位，關節鏡經前外側入路置入，評估外側隱窩。鏡頭觀察外側。（b）鏡下視野。（c）節鏡經前外側入路置入右膝，鏡頭朝向遠端以評估膕肌肌腱和外側溝。（d）鏡下觀：

1.髕骨外側關節面；

2.外側支持帶；

3.股骨外側髁；

4.膕肌肌腱；

5.股骨外側髁；

6.外側半月板；

圖（5.11）

（a）右膝處於伸直位，關節鏡經前外側入路置入以評估內側溝；（b）鏡下觀；

1.髕骨；

2.內側支持帶；

3.股骨內側髁；

圖（5.12）

（a）右膝處於伸直位，關節鏡經前外側入路置入以評估內側間室；（b）鏡下觀；

股骨內側髁；

內側半月板；

脛骨內側髁

圖（5.13）

（a）右膝前內側入路，最終位置由腰穿針標記；（b )關節鏡由前外側入路置入，鏡下確認位置；

圖（5.14）

關節鏡經前外側入路置入右膝，鏡下觀。腰穿針示前內側入路定位正確。旋轉鏡頭得到更廣泛視野， 可見內側半月板和關節囊；

股骨內側髁；

脛骨內側髁；

內側半月板；

圖（5.15）

（a）膝關節屈曲90°，關節鏡由前外側入路置入以評估髁間窩。攝像頭處於垂直位，鏡頭朝向遠端。（b）鏡下視野；

1.股骨外側髁的內側壁；

2.後交叉韌帶；

3.股骨內側髁；

4.前交叉韌帶（滑膜襞）；

（c）膝關節（屍體）屈曲90°，關節鏡由前外側入路置入以獲得關節內視野。本例中，前交叉韌帶已切除，以全面觀察股骨外側髁的內側壁和後交叉韌帶。（d）關節鏡經前外側入路置入右膝， 轉動鏡頭獲得內側視野。（e）鏡下視野；

1.股骨外側髁；

2.後交叉韌帶股骨起始點；

3.股骨內側髁；

4.前交叉韌帶；

圖（5.16）

（a）右膝（屍體）呈"4」字形擺放，以便檢查外側脛股間室。攝像頭應跟隨膝關節軟骨方向的改變。（b）鏡下觀；

1.股骨外側髁；

2.膕肌肌腱；

3.外側半月板（存在退行性變）；

4.脛骨外側髁；

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