應用解剖-麻醉穿刺要點-上關節突理想位置
腰動脈起自腹主動脈後壁，緊貼椎體行走。腰椎間盤凸出，椎體側方中央部位凹陷，腰動脈橫跨椎體側方凹面的淺溝內，在腰大肌和交感幹的深面，動脈多位於靜脈的下方。此處腰動脈走行位置相對恆定，並被軟組織附著，可以較為容易的找到和分離腰動脈。
1.L3A 2.L3靜脈 3.L4A 4.L4靜脈 5.L4橫突前動脈 6.L4橫突前靜脈 7.L4A背側支 8.L4A脊支 9.L5A（L4A延續的分支）10.髂腰靜脈 11.L5橫突前靜脈 12.交感神經 13.交感神經節 14.交感神經與腰叢間的交通支 15.L3脊神經前支 16.L4脊神經前支 17.L5脊神經前支 18.L3/4椎間盤 19.L4/5椎間盤 20.L4橫突 21.腹橫肌 22.腹主動脈 23.下腔靜脈 24.注射針頭
2.腰動脈分支
腰動脈發出3個分支：橫突前動脈、脊支和背側支（直徑2.35±0.06mm）。脊支和背側支在椎間孔區先後發出，橫跨椎間孔區。脊支發出細小分支進入神經根及椎間孔內；在靠近椎間孔時，腰動脈發出背側支，即腰動脈後支。
腰動脈的脊支和背側支在靠近椎間孔前緣先後發出，橫跨椎間孔區。脊支發出細小分支進入椎間孔內及營養神經根的分支；背側支在橫突根部下方，滋養脊柱後部骨性結構和脊柱旁肌肉。
若在椎間孔外損傷動脈的分支後出血，由於椎間孔被脂肪、血管、神經、韌帶等軟組織封閉，血腫不會進入椎管內影響內鏡下操作，但有可能形成深部血腫，產生腰部酸脹不適、疼痛或發生感染的可能。
3.關節突關節動脈-腰動脈背側支的分支
腰動脈背側支於椎間孔出口區上1/3貼近上位橫突下緣根部發出橫突前支後，跨越椎體峽部中、上1/3外側緣再沿其表面分為升、降兩肌支。
峽部中、上1/3外側緣及其表面的腰動脈背側支直徑達2.35±0.06㎜，峽部外側深面臨近椎間孔出口區的上1/3，有神經根通過。
1.腰動脈 2.橫突前支 3.降肌支 4. 脊支 5.升肌支 6.關節突支 7.升支
8.降支 9.棘突支 10.橫突 11.關節突關節 12.棘突
腰動脈背側支分支
1.L3關節突關節 2.L4關節突關節 3.L3動脈升肌支 4.關節突支 5.升、降支 6.L2動脈降肌支 7.L3動脈降肌支 8.L4椎體 9.L4椎板
降肌支直徑達1.52±0.11㎜，經過上關節突外上緣，緊貼關節突關節在外上部發出細小分支分布於關節突關節腹側面，隨後繼續由前向後繞向關節突關節背側，經關節突關節外側緣向外、後方進入肌肉和筋膜。
BEIS技術側方入路內鏡手術時，骨鑽要自後向前通過上關節突的外、上部經椎間孔到達下位椎體中分附近的後上緣或靶向位置，理論上容易傷及降肌支導致出血，但臨床工作中未發現影響操作的大出血或出血後產生的感染等併發症。
4.椎間孔區動脈
在椎間孔區附近，腰動脈的分支較粗大（2.35±0.06㎜），多走行在椎間孔上1/3處，與腰神經根（出口神經根）伴行，損傷動脈後，內鏡下大量出血，無法探查出口神經根的病理改變。
所以，在椎間孔上1/3處儘量避免損傷該動脈。椎間孔下1/3區，動脈分支相對少而細小，在該區操作時，可能出血相對較少，但在內鏡下仍然清晰可見該動脈，損傷後鏡下視野也不清楚，最好用射頻電凝止血。
5.腰椎靜脈
腰椎靜脈分為四組：即前組、後組、椎管內靜脈叢和椎間孔-神經根管靜脈叢。
前組以腰靜脈為主，在腰動脈上方，接受椎體小靜脈，最後流入髂總靜脈及下腔靜脈。
後組以關節間靜脈和上關節靜脈為主，與同名動脈伴行，接受後方附件的回流，匯入椎間孔靜脈叢。
椎管內靜脈叢接受椎體後半部的回流，在椎體後面的靜脈竇孔處形成粗大的薄壁靜脈，橫行向神經管內延伸，在椎管側方形成縱行的椎管內前靜脈叢，作串珠狀，從椎管內前靜脈叢發出椎間靜脈，進入神經根管內靜脈叢。
椎間孔-神經根管靜脈叢以椎間靜脈（神經根靜脈）和腰升靜脈為主幹。每一腰椎有兩對椎間靜脈，與神經根伴行。直接接受椎弓根，上、下關節突和橫突前靜脈的回流。椎間靜脈注入腰升靜脈，下端與髂總靜脈相通，上端注入奇靜脈或半奇靜脈。
1.髂腰靜脈 2.腰升靜脈 3.交感幹 4.交感幹與L5脊神經前支的交通支 5.L5神經根前支 6.L4/5椎間盤 7.L3/4椎間盤 8.L4靜脈 9.L4動脈 10.L4靜脈與腰升靜脈的交通支 11.交感幹與L4脊神經前支的交通支 12.L5動脈（L4動脈的分支） 13.L4靜脈橫突前支 14.L4動脈橫突前支 15.l4橫突 16.L4神經根前支 17.L3靜脈 18.L3動脈 19.L3靜脈與腰升靜脈的交通支 20.交感幹與L3脊神經前支的交通支 21.L3橫突 22.L3靜脈橫突前支 23.L4動脈橫突前支 24.L3神經根前支 25.L2神經根前支 26.股神經 27.L5橫突 28.L4動脈到腰叢的分支 29.固定針
6.椎管內靜脈
椎管內靜脈分為3組：
椎管內靜脈叢內鏡下壁薄、透明、無靜脈瓣，損傷後會引起明顯的鏡下出血。
7.應用解剖
在骨鑽擴大工作通道或置入工作套管時，若進入椎體後會引起明顯的鏡下出血，用射頻止血困難。
當患者有骨質疏鬆症時，骨鑽或工作套管輕輕的、阻力不大的旋轉極有可能插入椎體，而操作醫師卻感受不到。所以，在擴大通道時，應逐漸進入，對年齡較大、骨質疏鬆症的患者應增加透視次數，以防止進入椎體後引起難以控制的出血。
若發生骨性出血後，建議嘗試應用動力磨鑽止血或鏡下骨蠟止血，也可以增加灌注水壓以減輕出血或轉動工作套管避開出血部位。
（2）腰椎側方的神經
腰骶神經根穿出椎間孔後隨即分為腰神經前支、後支、脊膜支和交通支。
前支出椎間孔後在腰大肌、腰方肌間穿行並分別於兩側相互連接吻合為腰骶叢，在行程中位置相對固定。
後支至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維孔處，分為腰神經後內側支和腰神經後外側支。
Lee等以上、下椎弓根的內側緣連線和外側緣連線為界限，將椎間孔分為三個區。BEIS技術中央椎管為Ⅰ區，由內向外為入口區（Ⅱ區）、中央區（Ⅲ區）和出口區（Ⅳ區）。
臨床工作中，在脊柱正位像上，由內向外將脊柱分為Ⅰ~Ⅳ區。
若置入工作套管時略偏向後方，即超過Ⅰ區，進一步推入後還會依次觀察到硬脊膜的腹側、對側腰神經行走根的搏動。
（1）椎間孔區的解剖
腰椎椎間孔上大下小，呈倒置的梨形，椎間孔是由相鄰兩椎骨的上下切跡所圍成，有4個壁:
椎間孔上寬下狹，神經根（出口根）位於椎間孔的上1/3-1/4部分，故椎間孔鏡的工作通道應建立在椎間孔的中下段。
腰神經根（出口根）出椎管後緊貼上一節段椎弓根的下緣行走，經椎間孔向前、下、外方行走並形成神經節，神經根離開硬膜囊後向前下外方行走，經椎間盤的前外側與硬膜囊成夾角下行。
腰骶神經根穿出椎間孔後隨即分為腰神經前支、後支、脊膜支和交通支。後支至腰椎橫突間韌帶內側緣的骨纖維孔處，分為腰神經後內側支和腰神經後外側支。
鏡下方位觀察腰神經根
BEIS技術側方椎間孔入路內鏡下容易看到腰神經的行走根。鏡下見其表面多數是壓迫神經的髓核、纖維環等組織，有時與硬脊膜、神經根粘連明顯時，有時見脂肪組織覆蓋，去除這些結構、徹底減壓後，會發現腰神經行走根的搏動或其表面充盈的血管。
實際上，鏡下看到的腰神經硬脊膜之前的一段神經，屬於馬尾神經，此時的搏動是硬脊膜的搏動，行走根是在硬脊膜內、即將穿出，並非腰神經行走根自身的搏動。
若硬脊膜損傷後可能傷及的是馬尾神經而不是單一的腰神經行走根。
內鏡下觀察到腰神經出口根的周圍被脂肪、筋膜等組織包繞難以發現，受到射頻刺激後患者會出現下肢相應節段的不適症狀，術中應考慮到該部位有腰神經神經出口根的存在並避免損傷。
若穿刺針、骨鑽在磨除上關節突時偏上或向前滑動，可能會擠壓腰神經出口根產生症狀；在椎間孔鏡下，若工作套管過於向腹側移動，會發現有脂肪組織覆蓋，射頻刺激後會產生下肢症狀，是因為傷及了走行於椎間孔出口區的腰神經根（出口根）。在此處切勿應用髓核鉗等器械鉗夾或射頻燒灼該處組織。
（2）安全三角(Kambin三角)
位於脊神經前後支、上關節突和橫突根上緣構成的三角工作區。椎間孔鏡yess技術經過「安全三角」，BEIS技術是經過上關節突入路。
此「三角工作區」亦有腰升靜脈和椎間靜脈下支至腰靜脈的連接支。這兩條靜脈管壁薄，管徑大。經椎間孔入路內鏡手術或下腰椎側方手術入路時，經過椎間孔處的「安全三角」時，要防止損傷神經根，減少損傷血管後所導致的出血，另外也要充分考慮的在「安全三角」內，有時在腰升靜脈和椎間靜脈下支和腰靜脈之間的存在粗大的交通支，也是導致出血的原因。
BEIS技術側方入路內鏡手術時，需要在關節突關節囊處進行局部浸潤麻醉。
若穿刺針經上關節突上緣滑入椎間孔內經「安全三角」或其他部位進入椎管內硬膜外腔，注射麻藥後即形成硬膜外麻醉，此時患者對手術區域的感覺及下肢的感覺、肌力明顯受到影響，影響患者的自身的感受，極其容易傷及神經根或馬尾神經，導致患者癱瘓或者大小便障礙，所以不要將藥物注入椎管內硬脊膜外。
因椎間孔區被血管、神經、韌帶、筋膜、脂肪組織所封閉，麻藥阻滯關節突關節時，藥液難以經椎間孔進入硬膜外間隙，即使增加藥物劑量，也不必擔心引起硬膜外麻醉後出現的感覺、肌力改變，所以只要在關節突關節部位麻醉就是安全、有效的。
（1）關節突關節的形態
腰椎的上關節突由椎弓根發出，向內，與上一節腰椎的下關節突相接，後者由椎板發出，向外，因此椎間關節的方向呈矢狀位，但向下逐漸變為斜位，至腰5，幾乎呈冠狀位。腰5上關節突的關節面多數呈凹面型，少數為平面位，下關節突的關節面變化較大，以凸面型和平面型為主，其次為凹面型和波浪（或S形）型。關節面傾斜度的變化較大，兩側常不對稱。上關節面與矢狀面所成夾角，右側平均為48.2°±12.2°，左側平均為49.6°±12.3°；下關節面夾角，右側平均為46.6°±10.5°，左側平均為49.7°±12.2°。
關節突關節的形態
下腰椎關節突關節的方向性具有一定的變異性，上關節突關節面的朝向有3種：
①矢狀位，在上4個腰椎中佔多數。
②中間位，多見於第5腰椎。
③冠狀位，與冠狀面接近。
（2）腰椎關節突關節囊神經
支配腰椎關節突關節囊的神經為腰神經後支、竇椎神經。
竇椎神經主要支配椎管內結構，分布於後縱韌帶的外側緣。
腰神經後支分出內側支、外側支，支配關節突關節。其中內側支發出1-2支分布於關節突關節的上部，恆定行走於上關節突外側，使該處成為封閉及術中尋認後內側支的理想部位。
關節囊內包含有兩類神經末梢：一類是以有髓鞘纖維形式存在的機械感受器；另一類是以無髓鞘的C纖維形式存在的傷害性感受器。小關節感受器的存在提示在關節囊出現損傷、嵌頓和化學性刺激時，會出現明顯下腰背疼痛。
使用穿刺針、骨鑽時會損害腰神經後支分布在該處的內側支和外側支，引起明顯疼痛。椎間孔鏡術後3月左右有時出現慢性腰痛，這可能和神經損害有關。
關節突關節理想定位點
椎間孔鏡位於椎體後緣中分的理想位置
理想的定位
穿刺針明顯偏前
工作套管明顯偏前
穿刺針偏向後-椎板
穿刺針偏向後上-峽部
定位器偏前原因：
定位器偏前
定位器偏前預防、調整措施：
定位器偏後原因：
上關節突有一定的厚度，其後緣與冠狀面幾乎平行，所以定位器尖會沿著上關節突的後緣向後滑動到關節間隙後頂到下關節突的關節面上，達關節突關節間隙。
定位器沿關節突關節間隙向後下滑動
定位器穿刺位置偏後：易傷及硬脊膜，在鏡下內鏡向腹側移動則刺激腰神經出口根在椎間孔出口區的一段。
工作套管位置偏上：偏向椎間孔上1/3，易傷及腰神經出口根。
骶1上關節突關節面幾乎呈冠狀位，其形態特點是高度相對短、小而薄，相對於其它腰椎的上關節突，其後、上緣沒有足夠的厚度或表面積容納針尖固定，經後外側入路定位器在骶1上關節突定位時，似乎中間只隔著一個垂直縱向隆起的「骨嵴」，實際上這個「骨嵴」就是扁薄的上關節突的後上緣，針尖要麼順著關節突後外側面的斜坡滑向前方，要麼滑向後方達關節突關節的間隙甚至順著間隙滑向上關節突的根部。
術中若反覆出現這種情況，無法達到準確位置，建議更換針尖位置，使針尖向上略微移動到腰5下關節突關節面上緣稍上方的外後緣進針（即偏向腰椎峽部的方向），再穿過骶1的上關節突上部，這時要注意不要損傷出口神經根。雖然腰神經前支由椎間孔上部發出，但其走行在椎間孔出口區、縱貫椎間孔長軸。
（3）腰椎5骶椎1關節突關節的形態
定位器針尖沿著S1上關節突尖部向前滑動
定位器針尖沿著S1上關節突間隙滑動
準確的靶向定位才能徹底取出突出髓核組織
來源：本文為好醫術作者整理綜合整理，原課件作者孫兆忠（濱州醫學院附屬醫院脊柱外科），僅用於學習交流！