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來源：江蘇大學附屬醫院
乾燥症候群(Ｓｊｇｒｅｎ′ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＳＳ)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎症性自身免疫病。由於其免疫性炎症反應主要表現在外分泌腺體的上皮細胞,故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有涎腺和淚腺受損、功能下降而出現口乾、眼乾外,尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現多系統損害的症狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血症。
本病分為原發性和繼發性兩類,前者指不具另一診斷明確的結締組織病(ＣＴＤ)的ＳＳ。後者是指發生於另一診斷明確的ＣＴＤ,如系統性紅斑狼瘡(ｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ,ＳＬＥ)、類風溼關節炎(ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ,ＲＡ)等的ＳＳ。本指南主要敘述原發性乾燥症候群(ｐｒｉｍａｒｙＳｊ ｇｒｅｎ′ｓｓｙｎ ｄｒｏｍｅ,ｐＳＳ)。
ｐＳＳ屬全球性疾病,在我國人群的患病率為0 3%～0 7%,在老年人群中患病率為3%～4%。本病女性多見,男女比為1∶9～20。發病年齡多在40～50歲。也見於兒童。
1 臨床表現 本病起病多隱匿,大多數患者很難說出明確起病時間。臨床表現多樣。病情輕重差異較大。
1 1 局部表現
1 1 1 口乾燥症:因涎腺病變,使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見症狀:①有70%～80%患者訴有口乾,但不一定都是首症或主訴,嚴重者因口腔黏膜、牙齒和舌發粘以致在講話時需頻頻飲水,進固體食物時必須伴水或流食送下,有時夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒,約50%的患者出現多個難以控制發展的齲齒,表現為牙齒逐漸變黑,繼而小片脫落，最終只留殘根,是本病的特徵之一。③成人腮腺炎,50%患者表現有間歇性交替性腮腺腫痛,累及單側或雙側。大部分在10ｄ左右可以自行消退,但有時持續性腫大。少數有頜下腺腫大,舌下腺腫大較少。有的伴有發熱。對部分有腮腺持續性腫大者應警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現為舌痛,舌面乾裂,舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔黏膜出現潰瘍或繼發感染。
1 1 2 乾燥性角結膜炎:此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現眼乾澀、異物感、淚少等症狀,嚴重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反覆化膿性感染、結膜炎、角膜炎等。
1 1 3 其他淺表部位:如鼻、硬顎、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累,使其分泌較少而出現相應症狀。
1 2 系統表現除口眼乾燥表現外患者還可出現全身症狀如乏力、低熱等。約有2/3的患者出現系統損害。
1 2 1 皮膚:皮膚病變的病理基礎為局部血管炎。有下列表現:①過敏性紫癜樣皮疹:多見於下肢,為米粒大小邊界清楚的紅丘疹,壓之不褪色,分批出現。每批持續時間約為10ｄ,可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結節紅斑較為少見。③雷諾現象多不嚴重,不引起指端潰瘍或相應組織萎縮。
1 2 2 骨骼肌肉:關節痛較為常見。僅小部分表現有關節腫脹但多不嚴重且呈一過性。關節結構的破壞非本病的特點。肌炎見於約5%的患者。
1 2 3 腎臟:國內報導約有30%～50%的患者有腎臟損害,主要累及遠端腎小管,表現為因Ⅰ型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痺,嚴重者出現腎鈣化、腎結石及軟骨病。表現為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現於腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負荷試驗可以看到約50%的患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現較明顯的腎小球損害,臨床表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至腎功能不全。
1 2 4 肺:大部分患者無呼吸道症狀。輕度受累者出現乾咳,重者出現氣短。肺部的主要病理改變為間質性病變,部分出現瀰漫性肺間質纖維化,少數人可因此而呼吸功能衰竭致死亡。早期肺間質病變在肺部Ｘ線片上並不明顯,只有高分辨肺ＣＴ方能發現。另有小部分患者出現肺動脈高壓。有肺纖維化及重度肺動脈高壓者預後不佳。
1 2 5 消化系統:胃腸道可以因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性症狀。肝臟損害約見於20%的患者,臨床譜從黃疸至無臨床症狀而有肝功能損害不等。肝臟病理改變呈多樣,以肝內小膽管壁及其周圍淋巴細胞浸潤,界板破壞等改變為突出。慢性胰腺炎亦非罕見。
1 2 6 神經:累及神經系統的發生率約為5%。以周圍神經損害為多見,不論是中樞還是周圍神經損害均與血管炎有關。
1 2 7 血液系統:本病可出現白細胞減少或/和血小板減少,血小板低下嚴重者可出現出血現象。本病淋巴腫瘤的發生率約為正常人群的44倍。國內已有ｐＳＳ患者出現血管免疫母細胞性淋巴結病(伴巨球蛋白血症)、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤等報導。
2診斷要點
2 1 症狀及體徵
2 1 1 口腔症狀:①持續3個月以上每日感到口乾,需頻頻飲水,半夜起床飲水等;②成人期後有腮腺反覆或持續性腫大;③吞咽乾性食物有困難,必須用水輔助;④有猖獗性齲齒,舌乾裂,口腔往往繼發有黴菌感染。
2 1 2 眼部症狀:①持續3個月以上的每日不能忍受的眼乾;②感到反覆的「砂子」吹進眼內的感覺或磨砂感;③每日需用人工淚液3次或3次以上。
2 1 3 其他:有陰道乾澀、皮膚幹癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統症狀。
2 2 輔助檢查
2 2 1 眼部:①Ｓｃｈｉｒｍｅｒ(濾紙)試驗(+),即≤5ｍｍ/5ｍｉｎ(正常人為>5ｍｍ/5ｍｉｎ);②角膜染色(+),即雙眼各自的染點>10個;③淚膜破碎時間(+),即≤10ｓ(正常人>10ｓ)。
2 2 2 口腔:①唾液流率(+),即15ｍｉｎ內只收集到自然流出唾液≤1 5ｍｌ(正常人>1 5ｍｌ);②腮腺造影(+),即可見末端腺體造影劑外溢呈點狀、球狀的陰影;③涎腺核素檢查(+),即涎腺吸收、濃聚、排出核素功能差;④唇腺活檢組織學檢查(+),在4ｍｍ2組織內有50個淋巴細胞聚集則稱為1個灶,凡示有淋巴細胞灶≥1者為(+)。
2 2 3 尿液:尿ｐＨ多次>6則有必要進一步檢查腎小管酸中毒相關指標。
2 2 4 血液:周圍血液檢測可以發現血小板計數低下,或偶有的溶血性貧血。
2 2 5 血清免疫學檢查:①抗ＳＳＡ抗體:是本病中最常見的自身抗體,見於70%的患者;②抗ＳＳＢ抗體:有稱是本病的標記抗體,見於45%的患者;③高免疫球蛋白血症,均為多克隆性,見於90%的患者。
2 2 6 其他:如肺影像學,肝腎功能測定則可以發現有相應系統損害的患者。
2 3 診斷標準
2002年乾燥症候群國際分類(診斷)標準:見表1、2。
表1 乾燥症候群分類標準的項目
Ⅰ 口腔症狀:3項中有1項或1項以上
1 每日感口乾持續3個月以上;
2 成年後腮腺反覆或持續腫大;
3 吞咽乾性食物時需用水幫助。
Ⅱ 眼部症狀:3項中有1項或1項以上
1 每日感到不能忍受的眼乾持續3個月以上;
2 有反覆的砂子進眼或砂磨感覺;
3 每日需用人工淚液3次或3次以上。
Ⅲ 眼部體徵:下述檢查任1項或1項以上陽性
1 Ｓｃｈｉｒｍｅｒ試驗(+)(≤5ｍｍ/5ｍｉｎ);
2 角膜染色(+)(≥4ｖａｎＢｉｊｓｔｅｒｖｅｌｄ計分法)。