院前醫療急救病歷是指院前醫療急救人員在院前醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。是院前醫療急救專業技術人員診療的證明，是防止醫療糾紛，保護急救醫療機構和急救人員的證據。院前醫療急救病歷的管理和應用不同於醫院內的病歷管理和應用，那麼如何進行院前醫療急救病歷的管理哪？本文提出院前醫療急救病歷的管理措施如下：
一、院前醫療急救病歷管理辦法
第一條 為加強各網絡醫院（急救站）院前醫療急救病歷的管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，根據《醫療機構病歷管理規定》、《病曆書寫基本規範》等法律、法規、規章，制定本辦法。
第二條 院前醫療急救病歷是指院前醫療急救人員在院前醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。
第三條 按照院前醫療急救病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。
第四條 各網絡醫院（急救站）應當建立健全院前醫療急救病歷管理制度，設置院前醫療急救病歷管理專(兼)職人員，負責院前醫療急救病歷的管理工作。
各網絡醫院（急救站）應當建立院前醫療急救病歷質量定期檢查制度。同時負責院前醫療急救病歷的質量管理。
第五條 各網絡醫院（急救站）及其院前醫療急救人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的洩露患者的病歷資料。
第六條 各網絡醫院（急救站）應當建立院前醫療急救病歷編號。
第七條 院前醫療急救人員應當按照《病曆書寫基本規範》、《中醫病曆書寫基本規範》要求書寫病歷。
第八條 各網絡醫院（急救站）應當嚴格院前醫療急救病歷管理，任何人不得隨意塗改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第九條 除為患者提供診療服務的院前醫療急救醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。
第十條 其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱院前醫療急救病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意並辦理相應手續後方可查閱、借閱。查閱後應當立即歸還，借閱院前醫療急救病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
第十一條 各網絡醫院（急救站）應當受理下列人員和機構複製或者查閱病歷資料的申請，並依規定提供病歷複製或者查閱服務：
（一）患者本人或者其委託代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十二條 各網絡醫院（急救站）應當指定專（兼）職人員負責受理複製病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，並對申請材料的形式進行審核。
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關係的法定證明材料和授權委託書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關係的法定證明材料及授權委託書。
第十三條 各網絡醫院（急救站）可以為申請人複製院前醫療急救病歷，病情告知書，特殊檢查、治療同意書，非院前醫療急救轉運協議等資料。
第十四條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料後，各網絡醫院（急救站）可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；
（二）經辦人本人有效身份證明；
（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門一致）。
保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者複製病歷資料要求的,還應當提供保險合同複印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同複印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十五條 各網絡醫院（急救站）受理複製病歷資料申請後，由專（兼）職人員在規定時間內將需要複製的病歷資料送至指定地點，並在申請人在場的情況下複製；複製的病歷資料經申請人和各網絡醫院（急救站）雙方確認無誤後，加蓋各網絡醫院（急救站）證明印記。
第十六條 依法需要封存病歷時，應當在各網絡醫院（急救站）或者其委託代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，籤封病歷複製件。
各網絡醫院（急救站）申請封存病歷時，各網絡醫院（急救站）應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，各網絡醫院（急救站）可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構籤封病歷複製件。
第十七條 各網絡醫院（急救站）負責封存病歷複製件的保管。
第十八條 開啟封存病歷應當在籤封各方在場的情況下實施。
第十九條 各網絡醫院（急救站）可以採用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理後保存。
第二十條 院前醫療急救病歷由各網絡醫院（急救站）保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年。
第二十一條 各網絡醫院（急救站）變更名稱時，所保管的病歷應當由變更後醫療機構繼續保管。
各網絡醫院（急救站）撤銷後，按照法律法規規章的規定，由本醫療機構向市衛生計生委提出指定保管病歷的機構。
第二十二條 本辦法適用於院前醫療急救紙質病歷、電子病歷、聲音、影像、電子數據等。
二、院前醫療急救病曆書寫基本規範
《院前醫療急救病曆書寫基本規範》制訂必須符合《病曆書寫基本規範》的要求。
院前醫療急救病歷是集病案實錄，救治承載，告知籤字，法律憑證，統計歸類、特殊情況記載等於一身的實時記錄。
第一章 基本要求
第一條 院前醫療急救病歷是指醫務人員在院前醫療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。
第二條 院前醫療急救病曆書寫是指院前急救醫務人員在急救現場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現場救治及途中監護等醫療活動獲得的有關資料，並進行歸納分析整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 院前醫療急救病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、規範且重點突出。
第四條 院前醫療急救病歷一式兩份，書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。
第五條 院前醫療急救病曆書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 院前醫療急救病曆書寫應當使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人籤名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或除去原來的字跡。
第七條 院前醫療急救病歷應當按照規定的內容書寫，並由相關的醫務人員籤名。急救醫生必須在每班次結束前完成院前急救病歷並上交。
第八條 院前醫療急救病曆書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
第九條 對按照有關規定需取得患者同意方可進行的醫療活動（如特殊治療）應當由患者本人籤署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人籤字；患者因病無法籤字時，應當由其近親屬籤字，沒有近親屬的，由其關係人籤字。因實施保護性醫療措施，不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬籤署同意書，並及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法籤署同意書的，由患者的法定代理人或關係人籤署同意書。
第二章 書寫範圍、內容及要求
第十條 院前醫療急救病曆書寫範圍
（一）凡到達現場見到患者本人，一律要求填寫院前醫療急救病歷（包括拒絕救治、現場救治,拒絕送院、死亡等）。
（二）中途聯繫患者或到達現場未見患者本人，退車者可不填寫院前醫療急救病歷。
第十一條 院前醫療急救病歷內容
（一）一般項目：包括網絡醫院（急救站）名稱、病曆書寫日期、病歷編號、出車時間、醫護人員到達現場時間、救護車離開現場時間、患者到達醫院時間、接收時間、病史提供人以及基本資料，包括姓名、性別、年齡、出診地址、報警電話。
（二）病情記錄：包括主訴、體格檢查、輔助檢查、初步診斷。
（三）救治記錄：包括急救處理，藥物治療及其他。
（四）急救結果：包括病情轉歸、出診結果和患方配合。
（五）籤名：包括網絡醫院（急救站）醫生、護士、司機和接收醫院醫護人員籤字。
第十二條 院前醫療急救病曆書寫要求
（一）病歷各項不能為空。
（二）一般項目
1.急救站名稱要求註明全稱，中文書寫。病歷編號：急救站（車）編號-病歷流水號。如XX001-001。
2.各項時間
（1）出車時間、醫護人員到達現場時間、救護車離開現場時間、患者到達醫院時間、接收時間如實填寫，不得空缺。
（2）現場救治，拒絕送院、拒絕救治、到達時已死亡的，患者到達醫院和接收時間項用「-」表示。
（3）病歷中記錄的時間一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2016年1月15日來電時間21時36分。
（4）跨躍00：00之後要求在跨躍時間上標註年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出車時間5日23時56分，醫護人員到達現場時間6日0時13分；出車時間2015年12月31日23時56分，醫護人員到達現場時間2016年1月1日0時13分。
3.患者姓名、性別、年齡、出診地址、報警電話要用文字和數字書寫。不能提供患者姓名時，姓名處應書寫「無名氏」。
（三）病情記錄
1.「主訴」
（1）主訴是指促使患者就診的主要症狀和體徵及其性質、部位、程度和持續時間的簡單扼要的概括。
（2）書寫格式為「主要症狀或體徵﹢時間」，高度概括，文字簡要。
（3）主訴多個症狀時，次序列出。
（4）病史複雜時要進行歸納，要使用醫學術語。
2.體格檢查、輔助檢查書寫及要求
（1）體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關項目也不允許空項，應在相應項目中註明「未查」、「拒絕檢查」等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中註明「不配合」。
（2）如填寫「未查」，一定不是此次疾病診斷、鑑別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為「未查」。
（3）心電圖、血糖監測結果、Spo2（%）未列出的其它檢查項目與診斷、鑑別診斷有關的，應在「其它」處記錄。
3.初步診斷
初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。（2）疾病的診斷儘可能完整。
（四）急救記錄
1.除藥物應用外，院前對患者採取的救治措施，在相應項目的文字上用「√」選擇，如：「止血、包紮」等。
2.藥物應用（包括在其他醫療機構攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴（標明帶液）
3.如救治措施不在上述範圍內，應在「其它：」後用文字書寫註明。
（五）急救結果
1. 病情轉歸選填要求，其中「經現場急救無效死亡、途中死亡」要註明死亡時間。
2.患方配合選填要求，昏迷、精神疾病、嬰幼兒等無民事行為能力的患者且暫無親屬的可不作選填，並在告知欄內註明無親屬。
（六）籤名
要求本人籤名，不能代籤，籤名要求籤全名，不能只籤姓，不籤名。
在患者本人能籤字的情況下，本人籤字，本人不能籤字時可由其直系親屬或者法律規定的其他人員籤字並註明關係。
第三章 其他院前醫療急救文書內容
第十三條 病情告知書是指急救人員在急救現場或轉送途中根據檢查結果向患者告知病情及計劃實施的急救措施的書面記錄，內容包括患者一般情況、患者經檢查初步印象、患者病情狀況、轉送過程中可能出現的風險、患者/家屬、醫生籤字、告知日期和時間。
第十四條 特殊檢查、治療同意書是指在院前實施的特殊檢查、治療前，經治醫生向患者告知特殊檢查、治療的相關情況，並由患者籤署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現的併發症及風險、患者籤名、醫生、護士籤名等。
第十五條 非院前醫療急救轉運協議，包括一般項目、轉送途中發生的風險、採取措施、患者/家屬須知、網絡醫院（急救站）醫師籤字及日期。
第十六條 非院前醫療急救轉院協議，包括一般項目、轉出醫院意見、轉出醫院醫師籤字、轉送途中發生的風險、採取措施、患者/家屬須知、網絡醫院（急救站）醫師籤字及日期。
第十七條 院前院內交接記錄由院前急救醫師在病人到達接診醫院後書寫，是對患者院前急救階段病情、診療情況進行簡要總結的記錄。院前院內交接記錄包括病人一般情況，主訴，現病史，藥物過敏史，初步印象，檢查、治療情況摘要，交接時的生命體徵情況，送達時間，送達醫院，交接雙方醫務人員籤字及日期等。
第四章 其他要求
第十八條 院前醫療急救病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。印刷字跡應清楚，符合病歷保存期限和複印的要求。
三、院前醫療急救病歷
網絡醫院（急救站）名稱： 20 年 月 日
1、網絡醫院（急救站）醫生： 護士： 司機：
2、接收醫院醫護人員籤字：
3、接收時間： 年 月 日 時 分。
四、病情告知書
網絡醫院（急救站）名稱：
五、特殊檢查、治療同意書
（孟洪德創家）