前段時間群裡一扣大師發了一例胃增生性息肉的病例，大家進行了激烈的討論，最終的結果非常意外。病理結果提示：胃增生性息肉並印戒細胞癌。胃增生性息肉發在Hp無感染的或者長期服用PPI的情況下，據文獻報告一般不發生癌變。回想臨床工作中，當出現增生性息肉，你採取圈套或直接鉗除，如果病理回報是癌變或者癌殘留，我想就非常的被動了。
白光：胃竇部條型增生性息肉，表面糜爛（一扣圖片）
NBI：息肉表面腺管輕度不規則、呈褐色，白區不規則（一扣圖片）
病理：可見印戒細胞（一扣圖片)
為了更好的學習，翻閱文獻總結了兩個病例。Hp感染與胃癌關係密切，1994年世界衛生組織把Hp定位一級致癌物。據日本的文獻報告，隨著Hp根除療法的實施，Hp感染率呈不斷下降趨勢，日本國內的Hp感染相關胃癌的發病率降低。據推測未來非Hp感染胃癌（Hp-negative gastric cancer，HPNGC）將會增加。以下是2例Hp陰性的胃增生性息肉並早期胃癌的病例。
例 1
59歲男性患者，因CEA升高查體。無PPI及Hp根除史。母親患有胃癌。有菸酒嗜好，吸菸1包/天，飲酒20g/天。查體：無特殊.實驗室檢查:CEA6.7ng/ml,PGI27ng/ml,PGII26.5ng/ml，PGI/PGII10.5。PG水平提示無萎縮性胃炎。抗Hp抗體（-），HpSA（-），活檢病理組織學Hp（-）。CT和結腸鏡檢查正常。胃鏡檢查：無萎縮性胃炎，胃角RAC（+）。胃體中部大彎發紅亞蒂息肉，表面發紅，大小約4mm。NBI+ME：背景黏膜腺管規則，息肉表面腺管輕微不規則，白區不規則。活檢病理：高分化管狀腺癌（Tub1）。根據檢查診斷為早期胃癌，遂行ESD治療。
白光：胃角RAC（+）
白光：胃體中部大彎4mm發紅亞蒂息肉
NBI弱放大：背景黏膜規則腺管
NBI放大：息肉表面腺管輕微不規則，呈褐色，白區不規則，邊界清晰
ESD病理：胃體增生性息肉與高分化腺癌共存。癌腺體由低度異型的腫瘤細胞伴核異型性。增生的息肉的小凹上皮可見核異型和核極性的喪失。在息肉深層，增生的胃底腺體內可見一些囊狀擴張。在息肉表面，局灶性癌，邊界清楚，並有增生的小凹中心上皮。病灶周圍黏膜無腸上皮化生、萎縮改變或炎性細胞浸潤。免疫組化：MUC5AC陽性；MUC6、MUC2、CD10和p53均為陰性。MIB-1增殖指數為28%。
HE（x4）
HE（x10）小凹上皮增生，深部的胃底腺囊樣擴張
HE（X20）
MUC5AC
術後ESD病理：早期胃癌（M,Gre,4mmx3mm,Type0-I, Tub1， pT1a(M),pUl0,Ly0,V0,pHM0,pVM0）
例 2
47歲男性患者，燒心入院。胃鏡檢查：胃體上部大彎亞蒂息肉，表面發紅，大小5mm。活檢：增生性息肉。30個月後行胃鏡檢查息肉大小無變化，隨訪既往活檢病理懷疑高分化腺癌。無PPI及Hp根除史。父親患有胃癌。無吸菸嗜好，有飲酒史，飲酒20g/天。查體：無特殊。實驗室檢查：PGI73.2ng/ml，PGII10.1ng/ml，PGI/PGII7.2，PG水平提示無萎縮性胃炎。抗Hp抗體（-），HpSA（-），活檢病理組織學Hp（-）。胃鏡檢查：胃角無萎縮，RAC（+）；胃體上部大彎發現胃底腺息肉，表面發紅，大小約5mm；NBI+ME：息肉表面的腺管輕度不規則、呈褐色，白區不規則，與背景黏膜有清晰的邊界線。CT檢查無淋巴結或遠處轉移，行ESD治療。病理結果：胃增生性息肉，胃高分化腺癌。
白光：胃角無萎縮，RAC（+）
白光：胃體上部大彎發紅息肉，大小5mm
NBI+ME：息肉表面的腺管輕度不規則、呈褐色，白區不規則，與背景黏膜有清晰的邊界線
NBI+ME：息肉表面的腺管輕度不規則、呈褐色，白區不規則，與背景黏膜有清晰的邊界線
ESD病理：息肉與高分化腺癌共存。癌組織中含有低異型度腫瘤細胞，細胞核不典型。息肉表面由增生的小凹和深層胃底腺增生兩部分組成。無胃底腺囊狀擴張，息肉表面局灶性癌。病變周圍黏膜無萎縮、腸上皮化生或炎性細胞浸潤。免疫組化：癌組織中MUC5AC陽性，MUC6、MUC2、CD10和抑制蛋白p53均為陰性。MIB-1基因增殖指數為12%。
HE（x1.25）
HE（x10）表層增生的小凹上皮，深層胃底腺增生，息肉表面局部癌變
HE（x20）
MUC5AC
最終診斷：早期胃癌（U,Gre, 5 mm× 4mm, Type 0–I, tub1, pT1a (M), pUl0, Ly0, V0,pHM0, pVM0）
總結
由於Hp感染的降低，HpNGC得到了廣泛的關注。一些報導也描述了HpNGC臨床病理特徵。但是HpNGC是罕見的，其患病率估計0.42%-3.11%。最常見的組織學類型包括位於胃體中下體的印戒細胞癌和胃底腺型胃腺癌（主細胞為主型）。最近，也有分化良好的位於胃竇的完全性腸型腺癌和側向發育的小凹上皮型胃癌的報導。這2例罕見的胃增生性息肉和腺癌同時存在的HpNGC病例，採用白光和NBI+ME很難區別癌變和息肉。因此，建議行活檢以排除惡性腫瘤。據文獻報告，大約2%的胃增生性息肉的病例會癌變或與癌共存，大於10mm-20mm的病例有惡變的可能性，這2例病例息肉大小在4-5mm的病例，區別於典型的胃增生性息肉惡變的臨床病理特徵。
在目前的病例中，癌和增生息肉的表面結構相似，NBI+ME表現沒有顯著差異。癌腺體的結構異型性非常輕微，因此癌腺體的結構與增生部分的結構相似，所以NBI+ME很難區別癌與非癌。因此，當遇到增生性息肉的病例時，最好的辦法是取活檢排除惡性腫瘤。
（參考文獻略）
二十八，貼窗花