肩膀痛是困擾中老年人的常見疾病，隨著運動醫學及核磁共振診斷技術的發展，越來越多的醫學數據證明，在引起中老年人肩膀痛的病因中，最常見的是肩袖損傷。肩袖損傷可引起肩關節功能的嚴重下降，其有兩個比較明顯的特徵：一、夜間出現明顯的肩膀痛；二、日常生活與活動中存在抬胳膊無力。
這兩個特徵困擾著諸多中老年人，但由於認識不足，肩痛者一直不明白是因為肩袖損傷引起，以為是勞累或者頸椎病所致，常常出現誤診誤治或者延誤治療，造成肩袖撕裂加重，耽誤了病情，也增加了經濟及健康的負擔。為此，今天我們有必要來認識一下什麼是肩袖損傷？為何會出現肩膀夜間痛以及抬胳膊無力？該如何去防治？
01首先認識什麼是肩袖
對於非醫學人群來說，肩袖這個概念確實有點難理解，這到底是個什麼結構？為何稱它為「袖」呢？其實肩袖就是四組肌肉分別從肩胛骨前方和後方發出後，越過肩胛盂與肱骨頭（盂肱關節）之後，終末以肌腱形式止於肱骨近端的大小結節處，由前到後形成一個袖套樣結構包繞著肱骨近端，醫學上約定成俗的稱為肩袖（也稱為肩袖肌腱）。
這四組肌肉分別是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌。岡上肌與岡下肌、小圓肌在肩胛骨的後方發出，而肩胛下肌單獨從肩胛骨的前方發出，肩袖的外表面覆蓋著三角肌。
02肩袖起什麼作用？
肩袖肌群是肩關節非常重要的動力結構，起到肩關節外展、內收、內旋、外旋的作用，其中岡上肌負責外展，岡下肌和小圓肌負責外旋，肩胛下肌負責內收和內旋。另外值得一提的是，肩胛下肌與岡下肌、小圓肌構成一對力偶（所謂力偶，是指作用於同一物體上的一對大小相等、方向相反、不共線的平行力），岡上肌與三角肌構成另外一對力偶，這兩對力偶互相對抗和平衡，共同維護肩關節的穩定性以及協同肩關節的運動。
岡上肌與三角肌既是力偶又是一對協同肌，在肩關節外展上舉時，它倆是合作夥伴，序貫發力抬起胳膊，首先是三角肌啟動前半階段的抬胳膊，然後由岡上肌接力完成後半階段的抬胳膊，在抬胳膊過程中，還需要岡下肌及肩胛下肌對肱骨頭的穩定作用。有了這些解剖基礎，接下來才比較容易理解肩袖損傷後為何出現力弱。
03肩袖為什麼容易損傷？
肩袖容易損傷是因為肩關節的活動度是全身關節之最，幾乎接近360°的活動，並且活動的頻率也很高，日常生活、運動、勞動中均離不開肩關節的活動，因此受傷機會較多，這就好比一個好動的小孩，摔跤機會總會比其他孩子多；而岡上肌是整個肩關節活動中使用最多的肌肉，故它是肩袖損傷中最容易累及的。
在任何肌肉的腱性部分止於骨面的終末行程中，都是最缺乏血管覆蓋的地方，當隨著年紀增大及接觸化學因素以後，比較容易出現血管減少而導致營養不良，產生退變，容易出現撕裂。肩袖從肌肉到附著點（也稱為止點），是從骨通道經過的，在肩關節活動中，這些肌肉和腱性部分、附著點都要受到摩擦或者撞擊，比較容易損傷。
04哪些因素可引起肩袖損傷
反覆的肩部撞擊，主要包括肩峰撞擊和喙突撞擊，其中肩峰撞擊可引起岡上肌、岡下肌撕裂損傷（其機制見前期文章反覆出現胳膊上舉時肩膀痛是什麼原因？常見是肩峰撞擊症候群 ），喙突撞擊是發生在肩關節前下方的撞擊，可引起肩胛下肌損傷。任何事物都具備兩面性，肩關節由於靈活性的需要，活動範圍接近360°，但也增加了肩袖肌腱與周圍結構撞擊的機會。
肩袖肌腱自然的退變（也稱為退化），當年齡逐漸增大以後，肌腱的膠原纖維失去年輕時候的彈性、脆性增加，如同老化的尼龍繩，開始出現起毛、皸裂等改變，加上局部微小血管減少、營養不良等因素，肌腱質地也每況愈下，若遇到不良的應力，就可能出現撕裂。內部和外部化學因素的刺激，當人體的內分泌代謝系統異常，肩袖肌腱也可能遭受一些內部化學因素的損害，比如尿酸代謝異常引起的痛風，尿酸結晶可以沉積在肩袖肌腱表面及纖維內，侵蝕並破壞肩袖組織；除此之外，類風溼性關節炎也可對肩袖肌腱產生炎性破壞。外部因素主要是指為了治療肩痛反覆多次局部注射糖皮質激素導致肌腱的缺血變性（合理規範的使用是一項治療肩痛的好手段）。直接或者間接暴力，直接暴力指的是直接的打擊，比如重物砸傷肩關節引起肩袖損傷；間接暴力指的是暴力間接傳導引起肩袖損傷，比如摔倒時手撐地的反作用力導致肩關節脫位後引起肩袖撕裂。
05肩袖損傷後為什麼會出現抬胳膊無力？
前面講到了在抬胳膊的過程中，首先發起外展活動的肌肉是三角肌（主要是三角肌中部），然後岡上肌接力，兩者同步收縮使胳膊外展上抬；而此時，岡下肌和肩胛下肌也沒閒著，它倆為了胳膊上抬過程中不出現肱骨頭擺動或脫出，也同步收縮把肱骨頭穩定於盂肱關節中，使三角肌和岡上肌發力時有一個槓桿的支點。關於槓桿和支點，相信大家都記得古希臘著名科學家阿基米德的名言「如果給我一個支點，一根足夠長的硬棒，我就能撬動整個地球」。從阿基米德這句科學名言引申出來的是，力發揮作用必須要有力臂和支點，如果岡下肌和肩胛下肌損傷後，就不能在抬胳膊時把肱骨頭緊貼肩關節盂，這時候就算三角肌和岡上肌肌力再強大，也不能順利完成胳膊外展上抬；如果岡上肌撕裂後，就算支點結構完整，三角肌也失去了得力的助手，在沒有岡上肌的鼎力支持下，抬胳膊的力量也會大打折扣。以上這些就是肩袖肌腱損傷後抬胳膊受限、無力的真正原因。如果不深刻去探討這個病理改變和力學機制，就很容易出現誤診，以為抬胳膊無力是支配肩膀的神經出了問題，就有可能把肩袖損傷誤當作頸椎病、頸椎間盤突出來治療，事實上這樣的誤診並不少見，需注意鑑別。
06肩袖損傷後為什麼會出現夜間疼痛？
肩袖損傷後會出現肩膀疼痛，疼痛的原因是肩袖外表面的肩峰下滑囊出現較嚴重的病變、炎症，以及肩袖內表面的關節滑膜無菌性炎症，在肩峰下滑囊及關節內滑膜都分布有較多的神經末梢，對炎症刺激尤其敏感。其實白天活動時肩痛也會相應加重，但由於白天時人處於活動狀態，受其他事情的分心和幹擾，迷走神經不興奮，不易察覺痛感的加重。
當晚上的時候，人處於安靜狀態，受到外界幹擾少，注意力往往會集中在肩膀，夜間人體的迷走神經也相對興奮，故覺得夜間疼痛較明顯。另外，肩袖損傷的患者，肩關節由於活動減少，關節囊有攣縮，當夜間睡覺的時候，無論是平躺或者側臥，肩胛骨都會向後沉，尤其睡著後持續後沉的肩胛骨會牽拉攣縮的關節囊，當牽拉到一定程度之後，就會刺激關節囊的神經末梢，引發難受的夜間痛，甚至被痛醒，痛醒後變換體位才能繼續入睡。
07肩袖損傷的疼痛需要和什麼疾病鑑別？
由於反覆出現夜間休息時候的肩痛，有些肩痛患者就納悶了，按照普通群眾的邏輯，肩膀痛應該是勞累時出現，休息時緩解才對吧，如今休息時反而出現肩痛加重，會不會是肩膀以外的問題？這種心理往往會誤導急亂就醫。由此我們需要把肩袖損傷和其他一些可引起肩痛的疾病進行鑑別，常見如下：
肩峰撞擊症候群：以胳膊上舉時疼痛為主，安靜時可不出現疼痛，抬胳膊力量可正常。膽囊疾病，膽結石或膽囊炎的疼痛通常也會放射到右肩部或右肩胛骨處，但常見右上腹脹痛和壓痛，比較容易鑑別。心臟疾病（比如心絞痛）所引起的疼痛也可放射到左邊肩部，但會同時有胸悶、心悸等。頸椎病變有時也會引起肩痛，但是肩痛的部位一般偏後方，同時伴有頸椎痛和頸椎活動受限，肩部活動不受限，有長期伏案工作者或低頭活動病史。 肺部腫瘤、肺部結核也可引起肩痛，但一般會有消瘦、咳嗽以及神疲乏力等全身症狀。
08明確了肩袖損傷以後該怎麼治療？
關於肩袖損傷的診斷，筆者不在這裡贅述，主要是通過骨科醫生的體格檢查，X線檢查、核磁共振檢查，類似於肩峰撞擊症候群的檢查，後期將會逐漸介紹到。今天著重跟大家提醒一下肩袖損傷的治療原則。肩袖損傷的治療原則是科學規範治療，先保守治療，保守治療無效後再選擇手術治療。
肩袖損傷的治療在當下出現一些亂象，主要存在以下誤區：
誤區一：肩袖損傷是自限性疾病，不治療也能好，這個觀點不對，要看肩袖損傷的程度， 中等程度以上的損傷要積極治療。 誤區二：肩袖損傷就是肩周炎，甩胳膊、爬牆、拉吊環就能好，這個觀點非常危險，千萬不可常做，容易導致肩袖撕裂加重。誤區三：肩袖損傷打封閉就能好，這個觀點太以偏概全，肩關節局部注射確實能解決相當部分的肩痛問題，但不能解決所有的肩袖損傷，尤其中等以上的撕裂。治療建議：
保守治療：對於初次就診的中小程度以下的肩袖損傷，抬胳膊力量還沒出現明顯減弱的，可以採取口服消炎鎮痛藥（塞來昔布、美洛昔康等）、外用消炎藥（氟比洛芬凝膠貼膏、扶他林軟膏等）、中頻理療、正確的功能鍛鍊（方法參考前期描述肩峰撞擊症候群的文章）、前臂吊帶適當固定保護上肢，療程2~3周，可循環治療，功能鍛鍊每天要堅持進行。保守治療可觀察三個月到半年左右。
手術治療：對於中等以上的明顯的肩袖損傷，反覆保守治療無效，可酌情進行肩袖修復，目前主流的是微創關節鏡下肩袖修復，恢復較快。
09小結
關於肩袖損傷的科普文章很多，側重點也不同，本文的主要目的是介紹肩袖損傷的解剖和病理機制，剖析肩袖損傷兩大臨床特點，讓大家能清楚地明白為何肩袖損傷會出現抬胳膊力弱和夜寐時肩膀痛，通過抓住這兩大特點去快速診斷肩袖損傷；同時獲悉一些肩袖損傷的鑑別及治療知識，以少走彎路，避免誤診誤治。
#百裡挑一#