序言：在日常工作與生活中，經常會遇到一些主訴肩膀前方疼痛的患者，這些肩痛患者有年長的、也有青壯年的，起病後有一個共同的特點：手臂向前平舉和搬物體時常出現肩膀前方的疼痛。經過檢查，確定這類患者存在的問題是肱二頭肌長頭腱炎。由於這個疾病跟其他的肩痛疾病（比如肩峰撞擊症候群、肩袖損傷）有混淆之處，所以導致有些人長期沒有得到確診，耽誤了治療，甚至有人出現了肱二頭肌長頭腱的斷裂，影響上肢功能。為此，今天我們一起來認識這個疾病。
01第一節 什麼是肱二頭肌長頭腱，對上肢的功能有何作用？
肱二頭肌，顧名思義就是由兩個肌肉合二為一組成，一個是長頭肌，起始於肩胛骨的盂上結節（也即是肩胛盂的上緣），另一個是短頭肌（所謂短頭，指的是肌肉的長度相對短一些），起自於肩胛骨前方的喙突，長頭肌和短頭肌在上臂向下獨立走向一段距離，然後在上臂下1/3融合形成一個肌腹稱為肱二頭肌，在肱骨遠端移行為扁腱，最後至於橈骨近端粗隆部。
肱二頭肌長頭腱指的就是長頭肌的起點到腱腹交接處之間的一段腱性部分，長約9cm，自盂上結節發出後在肩關節囊內斜跨肱骨頭，於肩關節前下方關節囊穿出，穿出後的肱二頭肌長頭腱為了防止滑脫，進入了肱骨近端的結節間溝（屬於一個骨性的通道）。
由於人體的上臂和肩關節活動較多，為了防止長頭腱從間溝脫出，還在結節間溝的表面進化出滑液鞘管以及表面的肱橫韌帶來加固，結節間溝是肱二頭肌長頭腱的天然保護屏障。雖然長頭腱得到了結節間溝以及鞘管、肱橫韌帶的保護，卻也受到了枷鎖的束縛，為日後的肱二頭肌長頭腱的病變埋下了隱患。
肱二頭肌長頭腱的作用是參與屈肘，在手臂上舉時發揮懸吊作用，在肩關節極度外展、外旋體位（比如投擲、扣球）時增加對抗肩關節外旋的張力，增強肩關節的前向穩定，當切斷長頭腱之後，會出現上肢力弱。
02第二節 什麼是肱二頭肌長頭腱炎？
肱二頭肌長頭腱炎是指無明顯誘因或者由於解剖學因素以及日常生活中的反覆刺激，使得長頭腱出現退變，產生無菌性的肌腱炎或者是狹窄性腱鞘炎，引起肩部疼痛不適以及功能障礙的一種症候群。其分為原發性和繼發性，原發性的病因不明，可能與自然退變有關，比較少見；臨床上多見是繼發性，有明確的病變因素（解剖和機械刺激），本文中所描述的長頭腱炎指的就是繼發性的。肱二頭肌長頭腱分為三段：關節內段、鞘管內段、鞘管外段，常發生炎性病變的是鞘管內和關節內段。
03第三節 為何會出現肱二頭肌長頭腱炎？
長頭腱炎的發生並不是一蹴而就，有先天的解剖因素，也有後天的刺激因素，常見以下幾方面：
1.肱骨近端結節間溝過淺：結節間溝過淺，意思就是溝不夠深，導致長頭腱在溝內容易擺動。由於結節間溝是一個骨性組織，摩擦較大，反覆擺動過多，就有可能出現損傷，這也是臨床上有些患者容易出現長頭腱脫位的因素之一。
2.結節間溝過深、過窄：這種情況比較容易理解，在深而窄的過道內滑動，肯定容易出現摩擦過多，就好像門框太小，人進出也會容易擦到身體，故久而久之就會出現磨損、炎性病變。
3.結節間溝骨贅形成、肱橫韌帶變性增厚、骨性纖維鞘管狹窄：隨著人體的老化以及勞損，有些人開始出現骨質的增生（也稱為骨贅），從而出現結節間溝繼發性狹窄。另外，肩關節反覆的炎性病變（比如痛風、類風溼關節炎），會導致肱橫韌帶和鞘管滑膜的水腫增厚，使鞘管進一步的狹窄，造成長頭腱滑動障礙，從而產生炎性反應。
4.肩峰撞擊：許多肩峰撞擊症候群的患者中（最常見是鉤狀肩峰、其次是弧形肩峰、肱骨大結節肥大），肱二頭肌長頭腱也會容易受到撞擊損害，並且還合併肩袖損傷、肩峰下滑囊炎等病變，所以比較容易混淆。
5.運動方式和職業類型：有些人認為肱二頭肌長頭腱炎是一種中老年人的病，其實不然，在骨科工作中碰到不少青壯年，這些人在運動中或者是繁重的勞動中反覆出現。
04第四節 肱二頭肌長頭腱炎有什麼疼痛特點和活動受限？
主要的症狀就是肩部前正中偏內側部位出現靜息與活動時候的疼痛（疼痛範圍為結節間溝的走向，也即是上臂頂端內緣向鎖骨遠端的延長線內，疼痛中心點是肩膀前正中水平橫線與延長線的交匯區域），剛開始可表現為酸痛不適及疲勞感，可向三角肌及肱二頭肌腹放射，手臂在肩膀前方舉起和搬物體時疼痛明顯，這也是一些患者開始就醫的原因。後期症狀加重後出現該區域的夜間痛，並且出現各種運動感障礙，有時候為了減輕疼痛，患者常將手臂保持下垂和手臂內旋位才覺得舒服。
05第五節 為什麼會出現舉手臂和搬物體時候肩膀前方疼痛？
開篇時我們講述到，這個疾病的特點就是當在肩膀前方舉手臂（尤其手心向上）和搬物體時出現肩膀前方結節間溝部位的疼痛，原因是：肱二頭肌長頭腱的結構其實就像一個懸吊裝置，這個裝置類似於起重機及吊橋的作用。當手臂在肩膀前方舉起來和搬重物的時候，肱二頭肌長頭是參與收縮發力的，此時長頭腱是緊繃發力的，如果長頭腱或者腱鞘處於病變的狀態，肌腱收縮時就會出現刺激症狀，從而引起疼痛，並且負荷越大，持續時間越長，疼痛越明顯，甚至出現不敢發力。臨床上也常通過這個原理來檢測是否存在肱二頭肌長頭腱炎。
06第六節 哪些人容易出現肱二頭肌長頭腱炎？
這個疾病好發於40歲以上的人群，也有青年人群，青壯年人群主要見於頻繁搬運物體和頻繁使用肩部的勞動者（比如環衛工、快遞員、建築工、裝飾工）與運動員、愛好健身的活躍人群（從事或愛好網球、羽毛球、拳擊、划船、舉重、投擲、伏地挺身、排球、吊單槓等運動）。許多出現症狀的該類人群，當減少或者遠離上述工種或者運動方式後，病情出現明顯好轉。
中老年人群多並發於肩峰撞擊症候群和肩袖損傷中，由於受到肩峰撞擊或者肩袖損傷後炎症的蔓延波及而產生（同一個屋簷下，難免不受到影響）。
07第七節 肱二頭肌長頭腱出現炎性病變後有什麼後果？
長頭腱也屬於肌腱，是由膠原蛋白纖維構成的，病變早期只是長頭腱表面的滑膜和鞘管發生充血水腫，膠原纖維還是健康而有彈性的，當病變加重之後，膠原纖維受到破壞，出現疤痕修復以及修復後的粘連，逐漸失去光滑與彈性。如果長期受到破壞，就會導致肌腱質地變差，出現肌腱毛糙、鬆散、甚至斷裂，臨床中見到不少肩峰撞擊症候群和肩袖損傷的患者，其肱二頭肌長頭腱破壞相當嚴重。而有些35~40歲的青壯年，由於長期搬重物，甚至出現了長頭腱的斷裂或者脫位。
08第八節 如何通過自我檢查來確診肱二頭肌長頭腱炎？
對於大部分人來說，可以通過以下幾點來初步判斷是否存在這個疾病（僅供參考）：
1.首先排除是否屬於好發的人群（參考第六節），如果確定是，用拇指按壓結節間溝是否出現明顯的疼痛。
2.Speed試驗：手肘伸直，手心朝上，在肩膀前方舉起，利用另一個手或者旁人輔助在掌心稍加阻力繼續上舉，如果出現肩膀前方結節間溝出現疼痛，即為陽性。該試驗是最快速直接的方法，準確率較高。
3.Yergason試驗：手臂屈肘90°，握拳手心向上，在另一個手或者旁人在手腕處給予阻力的情況下繼續屈肘，出現結節間溝疼痛，即為陽性。
4.Lippman試驗：另一手的大拇指按壓在患側的結節間溝，然後內、外反覆旋轉手臂，出現大拇指下方彈撥感並有疼痛，即為陽性。
以上這些是常用的檢查方法，可自行檢查或者他人協助下檢查，對於一些中老年人群，還要同時檢查是否合併有肩峰撞擊症候群以及肩袖損傷，這另有相對應的專科檢查，在此不贅述，我們在前期的文章中有描述到。
09第九節 如何防治肱二頭肌長頭腱炎？
當讀者學習了肱二頭肌長頭腱的解剖及發病機制後，其實已經懂得了如何預防該病的發生，只要不過度使用肩膀，避開有害因素，是能將發病率控制到最低的。不過人體總要參與運動與勞動，因此筆者也提醒讀者在平時運動與勞動後適當保養長頭腱，常用的方法：
1.冰敷：在進行了較長時間的上肢運動與勞動後，對肩膀前方進行30分鐘的冰敷，冰敷是比較好的消除炎症、抑制水腫與粘連的便利途徑。
2.聳肩：緩慢有節律的聳肩，每次5分鐘，既不會增加長頭腱的損傷，還可以放鬆肩膀軟組織，防止粘連。
當不慎獲得了肱二頭肌長頭腱炎，該怎麼辦？治療建議如下：
保守治療：
1.首先要減少甚至停止運動與勞動，增加冰敷頻率，每天冰敷3~4次，急性期避免熱敷，熱敷可能會增加粘連。
2.適當口服非甾體類消炎藥（Nsaids）:比如萘普生、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、艾瑞昔布、依託考昔等，選擇其中一種飯後服用，有消化道潰瘍者需慎用或者輔助護胃藥。
3.使用肌肉鬆弛劑：氯唑沙宗、乙哌立松，可選擇其中一種單獨使用，或者和非甾體類抗炎藥合用。
4.使用外用消炎藥：比如氟比洛芬凝膠貼膏或者扶他林軟膏，尤其對消化道潰瘍不能耐受口服藥的患者更加合適。
5.中頻理療、衝擊波治療是比較常用的理療手段。
6.對於症狀反覆、病情較重、不能耐受吃藥及對外用藥過敏的患者，或者要求快速康復的患者，可進行結節間溝局部封閉治療，合理的封閉治療是治療長頭腱炎的利器，但最好由有經驗的醫生或者從事肩關節外科的醫生執行，否則容易出現注射後肌腱斷裂。
以上是比較常規的治療手段，如果經過2~3周的治療，仍然無效，應該進一步行尿酸及類風溼因子檢測，排除是否存在痛風或者類風溼類疾病，或者進行肩關節核磁共振檢查，以排除是否存在嚴重的長頭腱磨損、退變、增厚、滑膜炎以及起點處是否出現撕脫，明確是否合併肩峰撞擊症候群以及肩袖損傷。
手術治療：
手術治療也是長頭腱炎的治療手段，一般用於保守治療失敗或者合併有肩峰撞擊症候群及肩袖損傷、肩胛盂的上方盂唇損傷累及長頭腱的起點（SLAP損傷）。手術方法包括長頭腱的清理、長頭腱切斷、長頭腱切斷後重新固定術，這些方法均可在微創關節鏡下完成。
10總結
肱二頭肌長頭腱炎在骨科臨床中並不少見，由於普通群眾對此認識不深，也常把它當成肩周炎來治療，有誤診誤治或者拖延病情的現象，嚴重的後果有可能出現長頭腱病變加重甚至斷裂、起點處的撕裂，因此有必要認識這個疾病。抓住這個疾病的特點「在肩膀前方舉起手臂和搬物體時出現肩膀前方結節間溝部位的疼痛」，掌握幾點自我檢查的方法，可初步診斷此病，一旦確診以後，必須要規範防治，以防後患。
#百裡挑一#