引言
踝關節脫位通常因為極大的暴力而容易出現踝關節周圍骨性結構出現合併損傷，單純踝關節脫位病例較為少見。踝關節解剖特點為：前方及後方缺乏強力的穩定裝置，在側方則有較為強力的韌帶結構維持踝關節的側方穩定性，遠端脛骨和腓骨下端在前後下脛腓聯合韌帶的連結下組成踝穴（moritse），容納的距骨頂，限制踝關節旋轉，保持踝關節的穩定性。
單純踝關節脫位往往為高能量損傷，通常發生在年輕人群中。根據脫位方向可以將踝關節脫位劃分為前脫位和後脫位。後內側脫位最為常見，內踝短縮、距骨缺乏包繞，韌帶鬆弛，踝關節韌帶拉傷病史，腓骨肌力量薄弱等均是單純踝關節脫位的獨立危險因素。本文回顧性分析6例單純踝關節後內側脫位的患者的診斷，治療和預後等情況，希望為單純踝關節脫位診治提供參考。
病例分析
2004年10月至2010年1月間，共收治6例單純踝關節後內側脫位而不合併踝關節骨折的患者（圖1）。所有患者均為男性，損傷部位為右踝，平均年齡23歲（18-34歲），其中3例患者為開放性脫位，入院後未發現這些患者有韌帶鬆弛或血管神經功能障礙等。所有患者在靜脈麻醉下行踝關節脫位閉合復位，復位後行X片檢查以確保脫位得到精確復位。使用側位片的兩個角度比率（A/B）進行距骨覆蓋評估。角度A為距骨中央點至脛骨關節面前後邊緣的連線所組成的角度，角度B為距骨中央點向距骨前後關節面切線位連線所組成的角度（圖2），正常比值為0.58-0.608，在本研究中，所有患者的距骨覆蓋率均在正常範圍內。
圖1：A，B踝關節脫位；C，D踝關節脫位後復位
圖2：距骨覆蓋率計算(注1)
所有患者均為急診入院，因首診醫生不同，所以處理流程不盡相同。6例患者中：2例患者接受了踝關節鏡治療（1例閉合性損傷，1例患者合併有其他兩處複合傷）；2例閉合損傷患者接受閉合復位；2例開放性損傷患者接受了清創探查和韌帶修復。有3例患者術後接受了MRI檢查，其中2例為未行關節鏡探查的閉合傷患者，用以評估關節內軟骨損傷情況，剩餘1例患者主訴復位後持續性的踝關節疼痛。有3例患者通過關節鏡或開放探查或MRI發現合併有軟骨損傷（圖3）。軟骨碎片通過踝關節鏡取出。軟骨下骨折的患者進行骨折的復位和可吸收鋼針固定。有2例複雜脫位傷患者復位後採用外固定架進行固定。其餘4例患者接受短腿石膏固定。在石膏固定期間鼓勵患者進行趾端運動以避免姆長伸肌粘連。6周後拆除石膏。在隨後的隨訪過程中，無軟骨損傷的患者沒有出現踝關節疼痛或踝關節退變，有軟骨損傷的患者最終都出現踝關節疼痛或者踝關節退變。患者5#出現嚴重的踝關節退變（圖4），並最終接受了踝關節鏡清理及踝關節牽引成型術（distraction arthroplasty）（圖5）。患者詳細數據見表1。
圖3：患者6#，MRI示意圖。A，B，傷後1月，白色箭頭所示前內側距骨頂可見軟骨損傷；C，D，傷後8月，仍存在持續骨水腫，內前側距骨頂仍可見軟骨損傷
圖4：患者5#，X片及MRI檢查提示踝關節關節間隙變窄，軟骨層變薄
圖5：患者5#，踝關節鏡檢查提示關節面軟骨廣泛損傷，行踝關節牽引成型術治療。
表1：本研究踝關節後脫位的具體統計學數據。
討論
單純踝關節脫位較為少見。在靜脈麻醉下進行閉合復位是治療踝關節脫位的主要方法。踝關節脫位的早期即應當進行復位嘗試，因較長時間脫位可能會對血管及神經功能造成影響。是否需要進行I期韌帶修複目前尚存在爭議，但當存在踝關節內側不穩定時則推薦對三角韌帶進行修復。踝關節後脫位通常發生在足部極度蹠屈，踝關節遭受旋轉和軸向暴力時。踝關節極度蹠屈位時距骨關節面較窄的部位在踝穴中，是不穩定的，此時所有附著在距骨上的韌帶和關節囊除後脛腓韌帶外均處於緊張狀態，強力外力作用下可以導致前外側關節囊、前距腓韌帶及跟腓韌帶撕裂，距骨在踝穴內向內踝傾斜並向踝關節的後內側脫位。在後內側脫位時，三角韌帶通常保持完整，這和我們在踝關節鏡下的發現相符合，因此對後內側脫位患者而言，I期修復三角韌帶並無必要。
大部分研究報導單純踝關節脫位行閉合復位後的功能預後均較好，踝關節脫位誤診的患者預後通常較差，誤診主要集中在踝關節前脫位，因前脫位患者可能並沒有明顯的踝關節畸形。
踝關節脫位合併血管和神經損傷較為少見，可能損傷的血管神經包括足背動脈，脛神經，腓淺神經，腓腸神經等。脛距關節不穩，退行性關節炎，關節囊鈣化是較為晚期的併發症，儘管大部分患者在復位後均會出現踝關節部分功能受限，但這些功能障礙一般無明顯的臨床症狀。Elise等報導約25%的患者有踝關節退行性關節炎，特別是在開放性脫位和有內固定的患者中。在本研究報導中，有3例（50%）患者出現了踝關節退變。所有3例患者均有關節面軟骨損傷，只有1例患者為開放性損傷。所以有理由相信關節面內軟骨剝脫損傷是導致後期踝關節退變的一個非常重要的因素。
因本研究病例數限制很難對急性軟骨損傷制定一個相對合理的治療策略。患者5#接受了軟骨修復，然而最終仍不可避免的出現了踝關節退變。如此快速進展的大面積軟骨丟失可能源於創傷後的軟骨炎，主要表現為關節間隙的進行性狹窄，上下關節面關節軟骨的持續破壞。關節軟骨炎的發病原因目前仍不清楚，可能和機械損傷，缺血，關節囊內壓力增高，異常的自身免疫反應，軟骨細胞異常的自身代謝等相關，並且本例患者也不能完全排除感染可能。鑑於患者較為年輕，日常運動量較大，採用了踝關節牽引成形術進行治療。但該治療方法因為隨訪時間較短尚無明確結論。
結論
單純踝關節後內側脫位而未合併軟骨損傷的患者早期復位後可以取得較好的功能預後。若踝關節脫位合併軟骨損傷則有極大可能性出現後期的踝關節骨性關節炎。
注1：跟骨覆蓋率計算，按照文章的意思，比值應該大於1，是不是角度A為脛骨中央點而不是距骨中央點？有沒有知道的戰友發表一下意見，謝謝！