上脛腓關節脫位在臨床上不多見，但已被報導在多種體育運動損傷和交通損傷中，本文對上脛腓關節脫位的相關研究及報導進行綜述。
上脛腓關節的解剖
上脛腓關節由橢圓形的腓骨小頭表面和脛骨外側髁組成。上脛腓關節面的傾斜度及面積對其穩定性有一定的影響。Ogden根據關節面的傾斜度將其分為兩型。Ⅰ型為水平型：關節面形狀有平面形和圓形，與水平面的夾角＜20°，具有相對更大的關節面積及旋轉度。Ⅱ型為傾斜型：關節面與水平面夾角＞20°，有多種不同的形狀、結構及傾斜度，傾斜角最大可達76°，更易發生不穩和脫位。餘建等通過三維有限元模型的建立和分析得出：上脛腓關節的接觸面積和其傾斜度成負相關，引起水平型關節脫位所需的力量明顯高於傾斜型。上脛腓關節是滑膜關節，10％～12％的關節囊與膝關節囊相通，關節囊及關節前後韌帶維持關節的穩定。膝關節後外側結構進一步加強關節的穩定，包括外側副韌帶、弓狀韌帶、豆狀韌帶、膕腓韌帶和膕肌。股二頭肌肌腱限制腓骨小頭向前方移動，鞏固了膝關節外側的穩定性。
上脛腓關節是一個微動關節，它的功能是分散踝關節的旋轉應力及脛骨外側的支撐力，同時在身體負重時傳導軸向負荷。上脛腓關節脫位的及時診斷和治療對於預防膝關節慢性疼痛和不穩是極其重要的。
上脛腓關節脫位的分型
Ogden根據腓骨小頭的脫位方向將上脛腓關節脫位分為半脫位、前外側脫位、後內側脫位、上脫位。腓骨小頭有前後方過度的活動度並伴隨一定的臨床症狀為半脫位，前外側脫位臨床最常見（85％），後內側脫位臨床少見，通常由膝關節屈曲時受到的直接暴力造成，有時可造成腓總神經的損傷。上脫位最少見，通常都伴有同側脛骨的骨折，損傷易牽涉腓總神經。Nikolaides等提出應將下脫位作為上脛腓關節脫位的第V型，下脫位由高能創傷造成，常合併嚴重的骨折及血管神經的損傷，提示肢體損壞嚴重。Gabrion等報導的4例上脛腓關節的下脫位患者全部合併嚴重的下肢撕裂傷、脛骨骨折及血管神經的損傷，不得不進行Ⅰ期或Ⅱ期截肢手術。
上脛腓關節脫位的診斷
臨床表現 急性脫位可致膝關節外側腫脹、疼痛而不能負重，可有不同程度的膝關節活動受限，部分患者可有暫時的腓總神經損傷症狀，特別是後內側脫位的患者。鑑別診斷包括骨折、韌帶損傷、半月板撕裂，對於急性脫位的患者，當復位成功後，患者立刻幾乎感覺不到任何膝關節外側的疼痛和不穩是其特點。上脛腓關節半脫位可表現為無誘因的膝關節外側的疼痛，按壓腓骨小頭時疼痛加重，極少數僅表現為腓骨小頭的突出所致的外觀畸形，並無任何不適。由於漏診或治療不當導致的慢性不穩可表現為膝關節外側不穩、疼痛和彈響，無股四頭肌萎縮，偶有關節交鎖，但稍活動後便解除，易誤診為外側半月板損傷，日常生活可不受影響，但運動中突然扭轉下肢時可出現失控或脫位感，部分患者爬樓梯困難。
體徵 單純的急性上脛腓關節脫位可出現膝關節外側腫痛，而膝關節無腫脹，按壓腓骨小頭時疼痛加重，有漂浮感，被動外翻或背伸踝關節疼痛加重，有時合併下脛腓分離。創傷性上脛腓關節脫位易被漏診，1％～2％的脛骨幹或脛骨平臺骨折會並發上脛腓關節脫位，在不伴有腓骨骨折的脛骨骨折中，若重疊移位明顯，應高度懷疑有上脛腓關節上脫位。伴有上脛腓關節脫位的下肢骨折有很高的骨筋膜室症候群（29％）、開放性骨折（63％）和腓總神經損傷（36％）的發生率，且70％的腓總神經在損傷後恢復困難，外側副韌帶也易被累及，上脛腓關節脫位是高能創傷時下肢嚴重損傷的標誌，可能提示肢體不良的預後。特別是伴有下脫位的下肢損傷，應警惕血管神經的破壞。對於慢性不穩的患者，最佳的檢查手法是：患者屈膝90°，檢查者一手扶住膝關節內側，另一隻手的拇指和示指前後來回推拉腓骨小頭，若誘發或加重患者的症狀，提示上脛腓關節的不穩。
影像學檢查 X線用於診斷上脛腓關節脫位，目前尚缺乏有診斷意義的參數。Hey等研究2984例膝關節X線指出：腓骨小頭在正位片總是指向股骨外側髁外緣，側位片則指向股骨髁間窩頂線，這對診斷上脛腓關節脫位有高度的特異性，最佳膝關節正位片應在負重條件下，側位片應至少屈膝20°。雙膝對比片有利於明確診斷，但此方法受投照角度影響較大，有時並不準確。三維CT是明確診斷的金標準，MRI可以評估關囊及關節周圍軟組織損傷情況，還可用於鑑別慢性不穩和半月板損傷。
上脛腓關節脫位的治療
急性脫位 急性單純上脛腓關節脫位應及時手法復位，Ashraf等建議在復位治療前，止痛後可讓患者短暫負重，少數可自動復位。手法復位時，患者屈膝約90°，術者根據脫位的方向按壓腓骨小頭使其復位，成功復位時有彈跳感。手法復位失敗應切開復位，是否內固定目前尚存爭議。Goldstein等報導1例手術復位，修復關節囊、韌帶及軟組織後未予內固定，術後3周部分負重，6周完全負重，效果理想。大多學者主張復位內固定術，特別是伴有下肢骨折的上脛腓脫位，內固定更利於患肢的早期功能鍛鍊，當伴有下脛腓分離時，上下脛腓關節都應給予充分的內固定。內固定物可選擇克氏針或螺釘，但必須及時取出以避免發生疲勞斷裂或關節的骨性融合。Burke等主張用克氏針固定以減少關節面的損傷，並在8周後取出。Haupt等建議任何形式的內固定都應在術後6周取出，目前文獻報導內固定物取出的時間為術後6～12周。
目前對復位後患肢是否固定、固定方式及時間尚無一致建議，應根據脫位類型、治療方式、伴隨損傷、疼痛程度等決定。Laing等手法復位後石膏繃帶固定6周；Falkenberg等手法復位後石膏固定1周，彈力繃帶固定3周，患肢逐步負重；Marx等切開復位克氏針固定後，短腿石膏固定禁止負重6周；vandenBekerom等推薦切開復位螺釘固定，術後可屈膝＜90°負重；Rajkumar等建議術後管狀石膏固定3周並部分負重，支具固定3周。vanWulfftenPalthe等認為術後應石膏或支具制動1周以提供穩定的軟組織癒合環境，1周後保護下部分負重鍛鍊，4周後可完全負重。急性上脛腓關節脫位在及時充分治療後，多數患者恢復良好，但遠期效果有待進一步研究，而關於這方面文獻少之又少。
慢性不穩 上脛腓關節脫位的漏診或治療不足，會導致關節的慢性不穩，需手術治療，手術方法有關節融合術、腓骨小頭切除術和韌帶重建術。關節融合術會導致踝關節的旋轉應力增大而引起踝關節的疼痛和不穩，已有融合術導致踝關節骨性關節炎的報導，因此，融合術是不建議的，特別是在年輕的患者或運動員。
也有學者行融合術時在腓骨中上1／3處截除1．5CM的腓骨以減少其承受的旋轉應力，但仍有術後引起小腿外側疼痛、膝關節運動幅度減少和踝關節退變加速的報導。腓骨小頭切除術應用比較廣泛，特別是伴有腓總神經損傷症狀的慢性不穩，首選腓骨小頭切除術。手術需在切除腓骨小頭和腓骨頸後將外側副韌帶和股二頭肌腱重建於脛骨，腓總神經被卡壓時需行神經松解術。
Falkenberg等報導3例行腓骨小頭切除術治療的患者，12～16個月後全部恢復正常。但腓骨小頭切除也有引起踝關節的慢性疼痛和膝關節的不穩的報導。Hirschmann等認為腓骨小頭切除術會造成股二頭肌肌腱、膕腓韌帶和外側副韌帶損傷，可能導致膝關節外側不穩和腓總神經麻痺。因此，對於運動需求量大或年輕的患者，應慎用融合術或腓骨小頭切除術。Giachino首次利用股二頭肌肌腱的後半部分和小腿前外側的深筋膜作為重建韌帶，將2條重建韌帶在腓骨小頭復位的情況下由後向前穿出脛骨上端提前做好的通道，在保持足夠張力的情況下縫合於前方的筋膜，用此重建術治療的2例都取得了理想的臨床效果。
Cazeneuve等應用上述方法治療3例慢性脫位足球運動員，最終全部重返賽場。Giachino設計的手術有效地恢復了上脛腓關節的微動，避免了融合術和腓骨小頭切除術的相關問題。但Morrison等認為，外側韌帶或肌腱的破壞不利於膝關節外側的穩定，他們設計的重建術更好地還原了上脛腓關節的解剖學特性，重建的前後方韌帶在充分保持關節穩定的同時又使腓骨小頭具有前後方對稱性的微動，較其他重建手術更具優勢。他們利用同側股薄肌肌腱作為重建韌帶，兩端分別做編制縫合併保留線尾端，用3．5mm的鑽頭在腓骨小頭做一通道，利用2支導針分別從腓骨小頭前後方由脛骨後外方向前內側做2個平行通道，保持腓骨小頭在位，肌腱從腓骨小頭由前向後穿出，兩端分別穿入脛骨2個通道，線尾穿出通道後保持足夠的張力下縫合於前內側。Horst等設計的重建術和上述類似，但利用的是半腱肌的肌腱，而且只在脛骨近端由後向前做1條通道，肌腱穿入通道後用可吸收螺釘固定。上脛腓關節韌帶重建手術對術者的手術技術有一定的要求，創傷較大並有損傷血管神經的風險，因此，在臨床上對於需要手術治療的病例，最佳的手術方法尚未被明確。
先天性半脫位 先天性上脛腓關節半脫位主要見於青春期前的女性，可以是單側或雙側病變，以前外側脫位最常見。患兒常抱怨膝關節外側不明原因的疼痛，查體有時並無關節異常，此時可使腓骨上端在前外側應力下攝X線以明確診斷。先天性半脫位目前認為是自限性疾病，患兒骨骼肌發育成熟後一般可獲得關節的穩定，有症狀的患者可給予管狀石膏固定2～3周，若症狀仍不緩解，下肢支具固定配合物理治療會有幫助，手術僅用於已發展為慢性不穩的病例。
展望
上脛腓關節脫位的診斷並不困難，結合患者的病史、症狀、體徵、X線和CT檢查可以明確診斷，漏診和誤診的原因往往是臨床醫師對此損傷認識不足。任何類型的上脛腓關節脫位，甚至是單純的損傷，未能及時的診治將使患者最終不得不進行手術修復，未被治癒的上脛腓關節脫位會導致患者膝關節疼痛、步態異常和運動能力減弱。對這一極易漏診損傷的充分認識和重視將使這類患者得到及時、充分的治療，從而使部分患者免於手術，基於我國龐大的人口數量，筆者呼籲臨床醫師應加強對上脛腓關節脫位的診治。
作者：徐州醫科大學附屬醫院骨科 袁斌，來源：中國骨傷2017年10月第30卷第10期
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