作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院骨科 胡牧
腓骨肌腱滑脫症是指腓骨肌腱從腓骨遠端的腓骨溝滑脫，失去支撐軸點，產生外踝部疼痛、不穩等一系列臨床症狀的症候群。儘管腓骨肌腱不全脫位或完全脫位在臨床上發病率不高，但常被漏診或誤診為外踝扭傷而延誤治療，最終踝關節功能嚴重受限而導致手術。Monteggia是首位描述腓骨肌腱滑脫症的學者。19世紀晚期，Blanulet和Gutierrez首先報導了治療腓骨肌腱滑脫症的手術方法。大部分急性腓骨肌腱損傷都發生在運動如高山滑雪、網球、足球、橄欖球、滑冰和跑步等外傷後。
EaRle等報導腓骨肌腱滑脫症約佔全部滑雪損傷的0．5％。Hassani等回顧性分析265例運動損傷，結果顯示其中71％與高山滑雪有關，其第二大損傷原因為橄欖球運動損傷。急性腓骨肌腱滑脫症還多見於腓骨、距骨和跟骨骨折等高能量創傷後。臨床上遇此情況一般首先想到骨與關節損傷，肌腱脫位很容易被漏診。Title等報導了23例難治性慢性腓骨肌腱滑脫症，平均延誤治療時間達數月。
應用解剖
腓骨肌腱存在於踝關節腓骨尖水平後方的骨－纖維管中，其前方與外踝後面相邊界，內側有距腓後韌帶，後下側有脛腓韌帶和跟腓韌帶，後外上方有腓骨支持帶。腓骨肌腱被從腓骨肌下緣延伸至腓骨尖下1CM的滑液鞘包裹。腓骨尖遠端2CM處腓骨肌腱腱鞘與纖維帶組成腓骨上支持帶，該支持帶由腓骨後下延伸至後上方，止於腓骨骨膜。
Davis等對30例標本進行研究，發現腓骨支持帶起源於腓骨後外邊，平均寬度10～20MM；腓骨後上方有1或2條纖維帶，其中至少1條纖維帶與跟腓韌帶平行，30％的標本纖維帶插入跟骨，60％的標本纖維帶插入跟腱鞘，10％的標本纖維帶插入跟骨和跟腱鞘，這些纖維帶在踝關節扭傷時與跟腓韌帶同時損傷。Lui等檢查了178例屍體腓骨標本，發現８2％的腓骨標本後面存在明顯的凹陷即腓骨肌腱溝，18％的標本腓骨後面凸起；腓骨遠端後表面平坦或凸起是導致腓骨肌腱不穩定的解剖學原因；腓骨肌腱溝的深度一般存在2～4MM的變異，其上有纖維軟骨帽覆蓋；腓骨上支持帶與腓骨外側的骨膜相互交織，其邊緣附著點不夠強韌；腓骨下支持帶附著在跟骨外側壁，其在踝關節水平對維持腓骨肌腱的穩定性無作用；推斷支持帶外側的薄弱也是腓骨肌腱滑脫的主要原因。
損傷機制及分級
腓骨上支持帶受到破壞時通常僅發生撕裂而不發生斷裂，最後形成囊性小袋，容納前脫位的腓骨肌腱。腓骨肌腱滑脫症的受傷機制是在踝關節背伸和外翻時，腓骨肌腱發生強力收縮，腓骨上支持帶撕裂，腓骨肌腱失去約束而導致前脫位。滑雪運動損傷中腓骨肌腱滑脫髮生率很高，也間接證實踝關節處於背伸位和腓骨肌腱強力收縮是發生腓骨肌腱滑脫的必要條件。
慢性腓骨肌腱半脫位在復發性踝關節扭傷中也可見到。Ｄigiovanni等報導61例慢性踝關節外側不穩定的患者中77％（47例）伴有腓骨肌腱鞘炎，54％（33例）伴有腓骨支持帶變細或撕脫，25％（15例）存在腓骨肌腱撕裂。腓骨上支持帶慢性拉伸導致腓骨周圍韌帶等軟組織鬆弛，腓骨肌腱失去限制，相互纏繞、翻滾、與腓骨摩擦，出現縱行撕裂和半脫位。
神經肌肉疾病（如脊髓灰質炎、腦癱）常伴有腓骨肌腱滑脫。Kojima等報導3％的新生兒存在先天性腓骨肌腱滑脫。如果這些患者不接受正規治療，幾乎均會發生自發性脫位。
Eckert等根據創傷類型將腓骨肌腱滑脫症分為3度。Ⅰ度：腓骨上肌支持帶連同骨膜發生撕脫、剝離，在腓骨溝前側形成假囊，腓骨肌腱滑脫至囊內；Ⅱ度：腓骨上肌支持帶軟骨脊發生撕脫、掀起，腓骨肌腱脫位於軟骨脊下；Ⅲ度：腓骨肌支持帶附著的皮質骨發生撕脫，肌腱滑脫至骨塊下。Oden在此基礎上又添加了Ⅳ度，即支持帶從腓骨肌腱溝後面止點撕裂。
Ⅲ度滑脫可依據X線平片診斷，Ⅰ、Ⅱ度滑脫只能在術中診斷。Eckert等指出腓骨肌腱發生Ⅲ度滑脫後，即使肌腱能復位，也極不穩定；Ⅰ、Ⅱ度滑脫後，踝關節處於背伸位，腓骨肌腱不穩定。這正是急性腓骨肌腱滑脫症保守治療成功率低於50％的原因。只有既非骨撕裂也非纖維軟骨撕裂的單純腓骨上支持帶撕裂，才能通過保守治療恢復。
臨床特點
急性腓骨肌腱滑脫症往往發生於創傷後，一般伴有痛苦的響聲。患者疼痛主要位於外踝區域，且隨著肌腱的再復位，疼痛很快減弱。患者往往有踝關節扭傷史，但損傷機制模糊。隨著慢性腓骨肌腱滑脫的發展，患者踝關節反覆扭傷。多數患者描述腳走在不平的地面上會發出「啪啪」的響聲。
體檢時腓骨肌腱半脫位或完全脫位常被漏診。Zhenbo等指出急性腓骨肌腱滑脫症很少能被正確診斷。若缺乏早期診斷及有效治療，滑脫復發不可避免。腓骨滑脫急性期時，外踝尖可表現大面積腫脹及淤青，極易掩蓋腓骨肌腱滑脫的臨床表現如腓骨後下方（距腓前韌帶後方）局限性壓痛。急性踝關節扭傷時診斷腓骨肌腱滑脫非常困難，前抽屜實驗和傾斜試驗十分必要。
急性腓骨肌腱滑脫時，腓骨後緣可觸及捻發音。被動旋轉患者踝關節時，可發現腓骨肌腱滑脫。隨著患肢踝關節緩慢由內翻蹠屈到內翻背伸位，腓骨肌腱逐漸張緊，疼痛由後方傳遞至前方，腓骨肌腱半脫位或完全脫位遂發生。儘管正常情況下踝關節也有彈響，但可區別於病理彈響。慢性腓骨肌腱不穩定時，外踝腫脹和淤青可不出現，腓骨肌腱的正常在位並不能排除腓骨肌腱不穩定。
影像學檢查
腓骨肌腱滑脫偶爾能被影像學檢查發現。攝側位和踝穴位Ｘ線片發現腓骨皮質一小片薄片樣撕脫時，即可診斷Ⅲ度腓骨肌腱滑脫。CT掃描可更清晰地顯示腓骨後切跡。超聲檢查可以動態觀察肌腱滑脫，但只有技術熟練的醫生才可掌握。MRI檢查可發現腓骨肌腱的伴隨損傷。
治療
保守治療 對於急性腓骨肌腱滑脫一般選擇保守治療。Sarmiento等建議對急性腓骨肌腱滑脫予以石膏固定。Stover報導，對急性腓骨滑脫進行短腿石膏託踝關節蹠屈內翻位固定5～6周，結果治癒率為57％。石膏固定可幫助腓骨上支持帶癒合，同時限制腓骨肌腱活動。Mclennan指出，44％的腓骨肌腱滑脫患者還需手術治療。Earle等也指出急性腓骨肌腱滑脫的保守治療成功率小於50％，而對慢性腓骨肌腱滑脫保守治療無效。
手術治療 Arrowsmith等建議對急性腓骨肌腱滑脫進行急診修復，並認為這樣可快速恢復。具體方法為通過打洞法修復急性腓骨肌腱滑脫，直接修復腓骨肌上支持帶的止點，重建其位於腓骨後方的附著區，從而直接修復腓骨上支持帶。但是否應選擇急診Ⅰ期修復手術尚存在爭議。漏診的未經治療的急性腓骨肌腱滑脫復發率非常高，可直接導致病情轉為慢性。對於反覆滑脫的患者，保守治療方法雖能減少疼痛、消除炎症，但對於肌腱移位無任何治療效果。慢性腓骨肌腱滑脫有許多手術治療方法。腓骨肌腱滑脫具體手術類型見表1。
腓骨支持帶修復法 腓骨支持帶修復法可用於急診腓骨上支持帶的修復與重建。當腓骨邊緣發生撕脫時，該修復法可減小撕裂。Cho等報導該修復法應用於臨床成功率高。但這種簡單的軟組織修複方法在腓骨肌腱溝凸出時不能單獨應用，因其不足以穩定存在凸起溝切跡的腓骨肌腱，所以必須與其他技術聯合應用。
軟組織移植修復法 JoneS描述了將跟腱遠端移位於腓骨尖的方法來加強支持帶穩定腓骨肌腱。腓骨短肌、蹠筋膜和跟腓韌帶也可用來加強支持帶，但均無大宗病例數的研究報導。Clantom報導此修復法併發症發生率高達19％。
肌腱重排法 許多手術方法可用來重排肌腱，其中多數採用跟腓韌帶來穩定腓骨肌腱。Platzgummer分離了跟腓韌帶腓骨止點的一部分來加強支持帶。Viernstein等採用腓骨遠端截骨。Pozo採用跟腓韌帶帶骨片轉位修復。但這些方法有很高的腓腸神經損傷率和踝關節僵硬率，併發症發生率高達61％。此外，Bokin等將腓骨肌腱轉位至腓骨前方，但無其他學者有相似報導。
此外，有學者在腓骨尖做一傾斜的隧道，將腓骨長短肌分離，重排腓骨長肌並將部分滑膜移植於骨隧道中，將腓骨短肌置於腓骨切跡原位。術後患者疼痛改善、功能恢復、腫脹消退，但是仍有部分症狀殘留。
骨性阻擋法 Kelly首先提出腓骨遠端部分截骨、向後旋轉以加深腓骨切跡的方法。Duvries只選用一小塊骨做槽改良了此方法。然而，該方法仍存在一些併發症，如內固定失效、移植骨塊骨折、肌腱激惹、骨不連和脫位復發等。
腓骨溝加深法 腓骨溝加深法通過切除腓骨遠端後側的部分骨質使腓骨後切跡加深、改變來增加腓骨肌腱穩定性，但該方法對術者要求很高。Clanton報導此類手術的併發症發生率高達30％。Tracy認為該手術存在生物力學上的弱點，但Title等卻認為腓骨切跡中部和遠端壓力在切跡加深後明顯減輕，可增強腓骨肌腱穩定性，減少腓骨肌腱壓力，提高腓骨肌腱功能，減輕腓骨周圍疼痛。
此外，有學者通過逐漸加大的鑽頭加深腓骨尖端於跟腓韌帶止點前方，以消弱腓骨切跡後面支撐的松質骨，再進行骨填充，將腓骨後皮質壓向髓腔的方法來使腓骨溝加深。18％的患者腓骨肌腱溝很淺或完全凸出，尤其適用於此方法。該方法併發症少，可糾正腓骨肌腱溝的解剖弱點，減輕疼痛和脫位，同時保護腱鞘，最大程度地保留了必要的肌腱和韌帶，且對踝關節活動度影響最小。腓骨溝加深術併發症有再脫位、踝關節活動度降低、腓腸神經損傷和肌腱摩擦等。有研究報導，行腓骨溝加深術病例36例，術後23例發生腓側脫位，13例有慢性肌腱疼痛，其中10例為運動損傷，3例為創傷後損傷，5例肌腱、腓骨切跡正常但存在慢性踝周疼痛，局部封閉後獲得緩解。
結論
急性腓骨肌腱滑脫極易漏診，一旦延誤治療可導致慢性踝關節不穩定，嚴重影響踝關節功能。腓骨上支持帶的薄弱和腓骨後切跡的解剖學弱點是導致不穩定的主要原因。腓骨肌腱損傷通常發生在年輕、運動量大的運動員身上，仔細查體有助於早期診斷。急性腓骨肌腱滑脫保守治療只有約50％的成功率。手術重建是活動量大的年輕患者以及慢性不穩定患者唯一選擇，腓骨肌腱重排法是治療急性腓骨肌腱滑脫和慢性肌腱滑脫的較好方法。只要正確及時診斷，合理選擇手術治療方法，急慢性腓骨肌腱滑脫的療效一定會非常理想。
來源：國際骨科學雜誌2015年第36卷第5期
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