張文宏:鼠疫——黑死病離我們並不遙遠

八月初，內蒙古出現數例鼠疫死亡病例，當地緊急拉響預警。如今應急響應終止，但防疫演練仍在部分地區進行……

鼠疫有什麼危害？人類感染後會出現哪些症狀？又該如何預防？上海華山醫院感染科主任張文宏在其新書《張文宏說傳染》中為我們介紹了鼠疫的前世今生。

【文/張文宏】

「貴為」甲類傳染病的鼠疫，從本質來講是一種人獸共患的傳染病，如果不治療，死亡率會很高。鼠疫曾經在世界範圍內出現三次大流行，在14世紀曾奪走歐洲三分之一人口的生命。我們從近30年來世界上鼠疫暴發最頻繁的地區——印度洋上的島國馬達加斯加開始說起。

1995年3月，馬達加斯加的港口城市馬哈贊加發生了一場疫情。所有患者都是一樣的症狀：高燒，頸部、腋窩或腹股溝區域淋巴結腫大。最終，一共有507名患者入院，其中40人死亡，病死率高達7.9%。

這是典型的鼠疫症狀。

人類其實早已有了治療鼠疫的成熟經驗，本不該出現這麼嚴重的後果。但是馬哈贊加的醫療資源極為有限，患者至少要等待兩天才能住上院。家屬的遲疑和盲目採用「傳統療法」，也屢屢延誤治療。

這些鼠疫患者大多數（82.9%）生活在馬哈贊加南部，這是當地人口最稠密的地區，也是最貧困的地區，更是垃圾最多的地區。環境惡劣造成老鼠成災。

研究人員對患者發病前15天內的老鼠死亡情況進行了調查。在接受調查的人中，56.9%的人反映，在室內或房屋附近發現過死老鼠；43.1%的人在周圍沒有發現死老鼠。在注意到死老鼠的人中，有57.6%的人是在家中發現死老鼠的。

城市的北部和東部是城鄉接合部，這裡植被多、人口少，鼠疫發生率中等。情況最好的是西南部，這裡有港口和古老的殖民小鎮，街道寬闊，有完善的下水道網絡，公寓和商業用房都位於二樓以上，人口密度較低，病例也最少。

另一個麻煩是研究人員在本次疫情中鑑定出一種耐氯黴素的分離株和一種耐氨苄青黴素的分離株，他們懷疑馬達加斯加高地地區的患者已經出現了耐藥的情況。2017年，科學家在馬達加斯加發現了三株新的鼠疫耶爾森菌。此外，研究人員發現一株鼠疫耶爾森菌對抗生素具有耐藥性。

2014年和2017年，鼠疫又兩次在這裡暴發，感染人數和死亡人數一次比一次多。和以往鼠疫通過嚙齒類動物啃咬傳播的形式不同，這次60%以上的病例是以肺炎形式發病的，暴發地點也從以往的農村轉移到了城市。

2017年8月，一名31歲男子死於肺炎。當時，他正乘坐擁擠的小巴士前往首都塔那那利佛。

同年9月11日，疫情得到地方當局和巴斯德研究所的確認。當局稱，這次鼠疫暴發「令人擔憂」，因為病例數量每天都在迅速增長，而且許多病例出現在人流量大的地方。據報導，首都瀰漫著恐慌情緒，主要醫院人滿為患。政府宣布暫停在體育場館之類的場所舉行公眾集會，「因為這些地方很難追蹤接觸者」。

11月8日，感染總人數超過2000，死亡人數上升到165，但傳播速度有所減緩；到11月15日，已有2119例鼠疫病例，死亡171人；11月28日之後，沒有新的感染報告。

世界衛生組織表示，鼠疫再次暴發的可能性很小，但馬達加斯加總理奧利維耶·馬哈法利·蘇魯南德拉薩納（Olivier Mahafaly Solonandrasana）還是在2017年11月23日敲響了警鐘。

一、鼠疫的前世今生

鼠疫桿菌又被稱為鼠疫耶爾森菌。許多年來，關於鼠疫桿菌到底是誰先發現的，一直都有爭論。

鼠疫已經折磨人類數千年了。考古發現表明，在距今2800~5000年的亞洲和歐洲的人類牙齒中，已經檢測到了鼠疫耶爾森菌的遺傳物質。

三次大流行

人類歷史上記錄了三次主要的鼠疫大流行。

第一次大流行是6世紀暴發的「查士丁尼瘟疫」，它在此後一直到750年都陰魂不散，屢次反覆，給東羅馬帝國帶來了毀滅性的打擊，整個地中海地區的重要港口城市都受到了影響。有歷史學家估計，鼠疫在200多年裡造成2500萬~1億人死亡，這個數據相當於第一次鼠疫暴發時歐洲人口的一半。

中世紀鼠疫流行時的醫生裝束：鐵嘴載著香草，以淨化空氣

第二次大流行，即14世紀的「黑死病」，在亞歐大陸和北非造成了7500萬~2億人死亡，也有一種說法是7500萬~1億，世界估計人口數量從4.5億減少到3.5億~3.75億。

自從14世紀的「黑死病」流行，鼠疫的殺傷力變得廣為人知。

17—18世紀鼠疫在英國倫敦與法國馬賽暴發後，它的臨床特徵及高死亡率被更準確地描述。人們雖然已經知道此病跟擁擠的居住環境及惡劣的衛生條件極有關聯，但仍未能確定導致鼠疫的真正原因。

第三次大流行始於1855年的中國雲南省，根據世界衛生組織的描述，這次鼠疫一直活躍到20世紀60年代。

香港鼠疫

19世紀90年代，席捲中國南部的鼠疫蔓延至香港。

1894年春，廣州方面報導稱，有10萬人死於鼠疫。該病一般通過海港傳入，人們害怕往來頻繁的船隻再次引起疫情向全球蔓延。果然，1894年5月，建滿中式樓房的太平山地區飽受此瘟疫的蹂躪。

香港首例病例發現於1894年5月8日，由剛從廣州返回香港的國家醫院署理院長詹姆斯·婁遜（James Lowson）發現。接著，他於當時由華人社會人士主辦的東華醫院診斷出了20多例同類病例。

為控制疫情，香港潔淨局採取了預防措施，具體包括：逐家逐戶搜尋病患，為受影響的房屋進行消毒，快速處理屍體，設置醫護專船「海之家」（Hygeia）隔離病人。

但是華人社會不接受這樣的措施。當時人們對西醫仍深存恐懼，也不信任港英政府。為了不被發現，鼠疫患者經常搬家。家裡有鼠疫患者死亡的，家人為了隱瞞事實，竟把死者支起來糊弄搜查人員。文武廟執委派發傳單，內有醫治鼠疫的中醫藥方，而病人卻拒絕從東華醫院遷往「海之家」。更有人謠傳鼠疫患者將被運到歐洲製成藥粉，給皇室服用。

憤怒的民眾包圍了東華醫院，醫治鼠疫病人的西醫不得不配備手槍。潔淨局與當時極具勢力的東華醫院執委發生了衝突，譴責他們利用危機達到政治目的。港督下令把炮艇停泊在東華及太平山對面，以防止更大的暴亂。把華人病患遷往「海之家」的措施也被取消了，病人被送往充作臨時醫院的堅尼地城「玻璃廠」。此外，堅尼地城警察局被改建為「堅尼地城醫院」。

當時，很多人已決定遷到廣州居住，這不單是為了逃離他們難以接受的鼠疫政策，也是為了確保在死後能被安葬在祖國，而不是被人撒點兒石灰草草埋在坑裡。

部隊把患者物品燒毀（圖/維基百科）

鼠疫桿菌的發現

國際社會對香港暴發鼠疫的反應，是派科學家來港，利用這個機會協助查找病因。19世紀末正是微生物學的「黃金時期」，細菌論已被廣泛接受，人們知道有些疾病是由特定的細菌感染引起的，比如淋病、傷寒、肺結核和肺炎。這一進步主要歸功於歐洲兩大微生物學家：法國的路易·巴斯德與德國的羅伯特·科赫。

鼠疫在中國已流行多年，但西方科學家一直無法對這種病進行研究。因為華人害怕西醫，更不願屍體被人解剖。而鼠疫在香港肆虐時，屍檢在當地已經合法化，於是西醫的機會來了，他們可以去印證鼠疫是否也是由細菌引起的。

1894年6月12日，日本科學家北裡柴三郎（Kitasato Shibasa-buro）和他的團隊抵達香港。北裡是科赫著名的合作夥伴，此時他已在微生物學上做出了重要貢獻：1889年，他分離出破傷風桿菌；1890年，他與醫學家埃米爾·阿道夫·馮·貝林（Emil Adolf von Behring）合作研發出了破傷風的血清療法。

北裡柴三郎（資料圖/維基百科）

在英國執政者的協助下，北裡團隊在堅尼地城醫院開始了他們的工作。這裡條件先進，既有實驗室也有解剖設備。在解剖屍體後，北裡很快發現了引發腺鼠疫的細菌，只是不能確定細菌的類別。

6月15日，法國醫生亞歷山大·耶爾森（Alexandre Yersin）抵達香港。耶爾森是巴斯德的門生，在另一種重要傳染病白喉的研究方面頗有建樹，他在24歲那年就分離出了白喉的致病菌。然而耶爾森並不喜歡巴黎穩定的工作環境，而是更喜歡冒險和挑戰。他曾在越南當船醫，還曾前往地圖上找不到的地方探險。

鼠疫在香港暴發時，耶爾森受法國政府委派前來調查。可是，耶爾森卻沒有得到香港官方的歡迎。起初，耶爾森想接觸鼠疫患者的屍體都會受到阻撓。後來，在一位義大利傳教士的協助下，耶爾森賄賂了負責棄置屍體的英國水手，才成功解剖了死者的淋巴結。他通過顯微鏡觀察到致病細菌，描述了病菌的特徵，並進行了細菌培養。

許多年來，關於鼠疫桿菌到底是誰先發現的，一直都有爭論。雖然北裡比耶爾森早幾天發現，而且率先在醫學論著中發表了這一發現，但他的描述缺少了他慣有的精確。耶爾森的準確描述及培養出的鼠疫桿菌得到了更多人的認可，因此，鼠疫桿菌又被稱為鼠疫耶爾森菌。

接下來必須面對的問題是：細菌從何而來。

耶爾森等研究者注意到，疫區的街頭巷尾總有一些死老鼠。於是，他們馬上得出結論：死老鼠也受了桿菌的感染。3年後，當印度暴發鼠疫時，巴斯德的另一位得意門生保羅–路易·西蒙德（Paul-Louis Simond）證實：鼠疫是通過跳蚤由老鼠傳播給人的。

耶爾森在返回巴黎後，利用在香港找到的桿菌，在很短的時間內就研製出了對抗鼠疫的血清。

1896年，香港又暴發了一次鼠疫，只是規模小了一些。耶爾森重新回到了香港。同年6月26日，他首次成功醫治了一名患鼠疫的中國學生。耶爾森繼而在越南芽莊的巴斯德研究所成立了血清製造中心，成為一代傳奇人物。

伍連德與東北鼠疫

伍連德是中國公共衛生事業的開創者和中華醫學會的創辦者之一，因為其對中國科學的貢獻和被全世界的認可，被梁啓超譽為「國士無雙」。

1910年，我國東北地區暴發了鼠疫。當時的東北，政治環境比較複雜，清朝的勢力、日本的勢力和俄國的勢力在這裡盤根交錯，清政府必須找出一個能力超強、資歷服眾的人物主持東北抗「疫」。伍連德畢業於英國劍橋大學，又在西方做過傳染病研究，是到東北主持醫療防務工作的不二人選。

伍連德到達東北時，他手上懂點兒醫學知識的只有不到50人，全城可用的防疫力量也不過就是1100多名官兵和1000多名警察，可用資源少得可憐。當他趕到時，北裡柴三郎的團隊已經在解剖老鼠屍體了。令伍連德不解的是：為什麼北裡團隊不去解剖鼠疫患者的屍體，而是去解剖老鼠呢？因為北裡吸取了上次的教訓，不再胡亂解剖患者屍體，而是認真尋找病原。

當時的醫學界已經初步認識到鼠疫是如何傳播的，並認為鼠疫分為三種：腺鼠疫、肺鼠疫、敗血症型鼠疫（膿毒血症型鼠疫）。腺鼠疫通過「鼠—蚤—人」的傳播渠道傳染，也就是老鼠得病，跳蚤叮了老鼠，再去叮咬人類，以此完成傳播。人在感染鼠疫桿菌之後，會出現肺部感染，就會患上次生性肺鼠疫。這也就是歐洲人在鼠疫病人身上可以觀察到肺部病灶的原因。這就造成了當時醫學界的一個思維定式，即認為鼠疫的傳播必須有老鼠和跳蚤這兩個媒介才能完成。

但伍連德經過觀察發現，這次疫情似乎有些不同。在進行了一番調查後，他認定，這不是已知的「鼠—蚤—人」的傳播模式，而應該是一種「人—人」的直接傳播模式。

伍連德於是斷然採取措施，利用自己手頭不多的人力資源，對疫區實施隔離。一旦發現一人感染，和他接觸過的人立刻要接受隔離觀察。

為了切斷呼吸道傳播這一傳播途徑，伍連德改進了舊式口罩。過去的多層口罩過厚，容易造成呼吸不暢，伍連德用兩層紗布組成的「伍氏口罩」解決了這一問題。「伍氏口罩」因為保護程度高，製作成本低，所以大獲醫學界的讚揚，也成了現代口罩的一個藍本，在未來的呼吸道傳染病防範中起了至關重要的作用。

伍氏口罩

經過此事人們才知道，原來鼠疫還有一個「人—人」傳播渠道，不需要老鼠和跳蚤作為中介，只是通過人和人的近距離接觸，通過飛沫和呼吸道分泌物就足以完成傳播。這也就解釋了歷史上關於黑死病的一些令人匪夷所思的記載——「說話就可以傳播」，也解釋了為什麼鼠疫可以蔓延得如此之快。

1911年中國東北鼠疫被有效控制，是人類歷史上第一次在沒有特效藥的情況下，在人口密集的大城市防治烈性傳染病的成功案例。它也為日後人們再次遇到的類似事件提供了有益的參考。

1918年，又一次肺鼠疫在蒙古暴發。10個月內，死亡人數近2萬。1920年，鼠疫蔓延到我國東北地區。伍連德率眾人嚴陣以待，抗擊疫情，在哈爾濱人口已經是10年前的3倍的情況下，這次疫情中只有9000人死亡。

1927年，國際聯盟衛生組織授予伍連德「鼠疫專家」稱號，他成為國際鼠疫頭號權威。因為他對抗擊鼠疫的貢獻巨大，他在1935年被提名諾貝爾生理學或醫學獎。

鼠疫的現狀

1943年，美國加州大學伯克利分校博士、羅格斯大學教授賽爾曼從鏈黴菌中析離得到的鏈黴素，成為治療鼠疫的特效藥。有了它之後，鼠疫就再也沒有造成過全球性的大流行。

但是，世界上仍然有一些國家和地區遭受著鼠疫的威脅。目前，北美洲（主要是美國西南部和太平洋沿海地區）、南美洲、非洲、亞洲、俄羅斯仍有鼠疫存在。

2000—2009年，全球16個國家報告了21725例鼠疫病例，死亡1612人（死亡率為7.4%）。2010—2015年，世界衛生組織又報告了3248例鼠疫病例，死亡584人。由於世界上還有不少像馬達加斯加一樣普遍存在鼠疫或暴發鼠疫的地區，加上診斷設施和檢測系統不完善等原因，實際發病數據可能更高。

鼠疫患者手指末端壞死和出血、壞疽

由此可見，雖然在抗生素時代來臨後，鼠疫就再也沒有造成過全世界的流行，但鼠疫仍然屬於甲類傳染病，如果不有效預防，仍然會有非常高的死亡率。如果社會不穩定，鼠疫依然可能在現代折騰出不小的水花，在局部地區暴發流行，造成人員感染和死亡。

二、鼠疫知識小科普

鼠疫曾經是中世紀的噩夢，鼠疫的英文名字是plague，它也有「瘟疫」的意思，可見這個病對歐洲人來說就是瘟疫的化身。

看名字我們就知道鼠疫是由老鼠傳播的疫病，然而單純靠老鼠是無法傳播這個疾病的，還要有一個病原體——鼠疫耶爾森菌和一個媒介——跳蚤。

導致鼠疫的罪魁禍首就是鼠疫耶爾森菌，它屬於耶爾森菌屬，是一種革蘭陰性球桿菌。這個家族裡面還有兩種感染人類的病原體，就是小腸結腸炎耶爾森菌和假結核耶爾森菌。

遺傳學研究表明，鼠疫耶爾森菌可能是在人類鼠疫的首次大流行之前不久，由導致腸道疾病的病原體假結核耶爾森菌演變而來的。在鼠疫患者的血液、痰液、腦脊液或從腹股溝抽吸出來的膿液中都可能找到鼠疫耶爾森菌，塗片可以看到形狀類似於「閉合的安全別針」的細菌體。

淋巴結塗片可見大量革蘭陰性球桿菌

鼠疫耶爾森菌主要感染齧齒動物，人類被認為是無助於自然疾病周期的偶然宿主。那麼鼠疫耶爾森菌是如何從動物傳到人類的呢？實際上它是通過跳蚤傳播的，跳蚤承擔了媒介的作用，構成「齧齒動物—跳蚤—人」的傳播方式。跳蚤在吸血的時候把鼠疫耶爾森菌帶入了消化道，然後在叮咬人類的同時把病原體傳播給人類。

人類感染的鼠疫有腺型、肺型、敗血症型及輕型等。腺鼠疫是鼠疫的最常見類型，佔病例總數的80%~95%，主要表現為發熱、頭疼和局部淋巴結腫痛。如不進行及時治療，病菌可能播散到肺部導致肺鼠疫，患者會出現劇烈胸痛、咳嗽，咳大量泡沫粉紅色或鮮紅色血痰，呼吸急促並呼吸困難。肺鼠疫患者亦可傳播鼠疫給健康人。部分敗血症型鼠疫患者可能出現出血、器官衰竭和休克，且由於皮膚廣泛出血、出現瘀斑、發紺、壞死，死後屍體呈紫黑色，因此鼠疫在中世紀又被稱為「黑死病」。

鼠疫之所以可怕，是因為如果不治療，估計死亡率為60%~100%，而如果及時進行治療，鼠疫的死亡率不到15%。

本文節選自《張文宏說傳染：補上這堂健康常識課》一書，中信出版集團2020年8月出版。