千丈之堤,潰於蟻穴,以螻蟻之穴潰;百尺之室,以突隙之煙焚。——《韓非子》
千裡之堤,毀於蟻穴,往往很多重大的事故都是從一個不起眼的小地方開始的。就像蝴蝶效應一般,它會通過一系列的中間作用,最後造成難以彌補的重大災難。不知道大家有沒有聽說過我國臺灣地區的中華航空公司呢?在民間一直以來流傳著一個魔咒,便是「華航四年大限」,就是說這個航空公司每隔四年都會經歷一次較大的空難。而我們今天要講的便是這個「華航四年大限」魔咒的開端,名古屋空難。此前一架從我國臺北飛往日本名古屋的飛機失事,造成了兩百多人死亡,事後調查直接原因是副駕駛操作失誤,但其根本原因還有哪些呢?
在1994年4月26日的那一天,CI140航班從現在的桃園機場飛往日本名古屋,原本整個航行過程都非常的順利,可就在飛機到達名古屋機場上空降落時出了問題。根據當時的目擊者回憶道,眼看著飛機正準備降落到機場跑道,卻突然聽到了異常的轟鳴聲,緊接著看見飛機開始向上爬升。當時的情形應該是比較怪異,一架正在降落的飛機突然掉頭向上飛行,而後在飛行過一段時間後,像是自由落體一般,從高空中快速的墜落下來。隨著三聲巨大的爆炸聲,整架CI140已經是一片火海。即便救援人員很快到達現場,但已經於事無補。當時飛機上總共有271人,最後僅有7人生還。
之後,根據採訪那幾名生還者得知,一開始飛機降落的時候他們並沒有感覺到什麼異常。可是沒有想到飛機卻突然掉頭開始向上爬升,將當時CI140的形態比作火箭都不為過,很多人在飛機爬升的時候已經昏過去了。緊接著便是自由落體,可以感覺得到速度非常快。所以,才導致有那麼多的人員死亡。這件事一經被報導之後,立馬引起了大家關注,其中包括知名女歌星範瑋琪的丈夫「黑人」陳建州,因為他的父親正是那個航班的座艙長。只能對那些乘客說一句,逝者安息了。事後,名古屋當地的空難委員會也開始了緊急調查。
很快,飛機失事的原因便水落石出了。原來在降落之時,副駕駛員操作失誤,按錯了一個按鈕,將飛機設定成復飛狀態,也就是重新爬升的狀態。雖然他當時也立即發現了自己的問題,但是由於操作不是熟練,不知道該如何應對,也許這就是他為什麼只是副駕駛的原因吧。一般來說,像這種緊急狀況,可以馬上告訴駕駛員,大家一同調整。但是副駕駛員卻沒有這樣做,估計是害怕指責。直到駕駛員發現問題之際,已經來不及了,即便他也有努力使飛機回到正常狀態,但飛機一直處於電腦復飛的命令,緊接著便釀成那場慘劇。
不久後,當地法院也對這件空難做出了審判。就一審的結果來看,他們認定飛機失事的原因就是副駕駛員操作失誤。不過,隨著進一步深入調查,人們發現事情並沒有想像中那麼簡單。其實,在這批飛機被研發出來的時候,就存在一些問題,但是華航卻沒有在意,他們認為依照飛行員的能力可以完美避開那些問題。正是這種不以為意,才是CI140 航班失事的根本原因。也正是我們在文章開頭所說的那樣,往往事故都是從一件件小事情開始的。隨後,華航不僅賠付了大量的賠償金,而且也重新對那批存在問題的航班重視起來了,對該系統進行了合理的修改。
了解完這件空難的前因後果之後,不由得令人想到了有關原子彈研發影視劇中的一個場景。當時工作人員們正在進行最後一邊排查,馬上就要進行原子彈試爆了,大家既激動又有些緊張。突然一個工作人員發現,在操縱發射的機器中被吹進去一根牛毛,可能按照大多數人來想,其實一根小小的牛毛並不會影響什麼,但當時工作人員還是堅持將牛毛取出來後才進行發射操作。誰都不知道那根牛毛是否會影響發射,但我們就是要將可能發生的概率降到最低點,甚至為零。其實所有的工作都是這樣,如果漫不經心、不以為意,必定會收穫不好的結果。