周遜 腎內科主任
筆者經常會遇到這樣的腎病患者，之前在其它醫院就診過，並確診為慢性腎臟病4期，醫生會說「慢性腎臟病已發展到了這一期，也就沒有什麼好辦法了，回家等待透析吧！」。腎病患者自己往往也會在「不作為」或「亂作為」中等待透析，這不僅不能延長到透析的時間，反而可導致病情快速進展到尿毒症期而提前透析。
在進入今天話題之前，必須先弄清楚什麼是慢性腎臟病，慢性腎臟病（CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結構與功能障礙，這裡包括腎小球濾過率（GFR）正常或不正常的病理損傷（腎小球與小管間質損傷）、血液或尿液成分異常（腎功能或尿檢異常），及影像學檢查異常（腎臟大小與結構改變），以及不明原因GFR下降（＜60ml/min·1.73m2）超過3個月等。
如上提到的「各種原因」，包括為何種原發病（如IgA腎病、原發性腎病症候群、狼瘡性腎炎與糖尿病腎病等等），以及藥物與毒物等原因，都可致慢性腎臟病的發生與發展。
一般將慢性腎臟病（CKD）分為五期，以估算腎小球濾過率（eGFR）或內生肌酐清除率（CCr）作為分期標準：
GFR或CCr≥90ml/min·1.73m2為CKD 1期
GFR介於60-89.9ml/min·1.73m2之間為CKD 2期
GFR介於30-59.9ml/min·1.73m2之間為CKD 3期
GFR介於15-29.9ml/min·1.73m2之間為CKD 4期
GFR或CCr＜14.9ml/min·1.73m2為CKD 5期
慢性腎臟病（CKD）1-3期及5期均不在今天討論範疇，筆者今天專門談一談慢性腎臟病（CKD）4期這一階段。事實上，咱們腎病患者經檢查發現就算到了CKD 4期，也不該消極等待，而應該「有所作為」。腎友記住如下五點，或會有不一樣的結果，不僅可提高生活質量與減少死亡風險，還可以延長到透析的時間。
1.查找可能的加重或可逆因素，並及時糾正
雖然有的醫院將其診斷為「慢性腎臟病4期」，但應該在排除急性加重或可逆因素的情況下。「明顯的」急性加重因素，如發熱與肺部感染等，一般來說都容易識別。而那些「隱性的」急性加重因素，往往不容易被識別，從而錯過及時糾正的機會。這些隱性的不容易被發現的可逆因素，同樣會加重慢性腎臟病，導致血肌酐突然升高及GFR突然下降，而誤以為已經到了CKD 4期。除了發熱與肺部感染因素會加重病情之外，其它如口腔感染、肛周膿腫、高蛋白與高鹽飲食、體內缺水及勞累與劇烈運動等也會加重病情致腎病快速進展。查找出這些加重或可逆因素，並及時治療，則可部分逆轉腎功能，從而延緩慢性腎臟病的進展。
2.不該只盯住血肌酐，更應該關注其它指標
血肌酐（SCr）這一檢測結果對CKD 4期是非常重要的，SCr又升高了，說明病情進一步加重。但是，此期腎病患者的SCr也特別容易出現不小的波動。在沒有任何誘因或加重因素的情況下，SCr的檢測結果也可能有上下大約5-10%的波動與誤差範圍，一兩次比較SCr並不能說明什麼，而應該連續監測SCr數值變化。另外，也不能只盯住SCr，更應該關注其它指標，如血壓、血紅蛋白、尿蛋白、血鈣與血磷、血尿酸、血鉀、甲狀旁腺素及二氧化碳結合力等，關注的同時還應該給予積極治療，控制血壓達標、降低尿蛋白、糾正鈣磷紊亂、降尿酸、治療高鉀血症、治療甲旁亢以及糾正酸中毒等治療本身就可以起到延緩慢性腎臟病的進展，並避免或減少併發症與降低死亡風險。
3.保護心腦血管及治療心腦血管疾病
慢性腎臟病發展到了中晚期階段，其最主要死亡原因是心腦血管疾病。因此，CKD 4期患者在如上治療的同時，必須保護心腦血管，並積極治療心腦血管併發症。根據病情可選擇使用他汀類降脂藥、氫氯吡格雷片或阿司匹林腸溶片等，以及避免情緒波動及劇烈運動對心腦血管的影響。一旦並發有心腦血管疾病（心衰及腦血管意外），應積極治療。
4.充分發揮中醫中藥在慢腎衰治療上的優勢
慢性腎衰竭患者出現細菌感染、高血壓、血尿酸升高、高鉀血症及代謝性酸中毒等，應該給予西醫西藥治療，療效快而明顯。包括CKD 4期在內的所有慢性腎衰竭患者，可全程採用中醫中藥治療，通過「補虛、化瘀、利溼、排毒」等方法，大多都能起到很好的治療效果，尤其是慢性腎臟病中晚期患者。其中不得不提到的一味中草藥「大黃」，它在治療慢性腎衰竭方面，其療效是確切的。所以說，在CKD 4期的治療上，必須充分發揮中醫中藥的優勢，從而更好地保護殘餘腎單位及延緩腎衰進展，延長到需要透析的時間。
5.別「亂作為」
到了CKD 4期，不能「不作為」，而是應該「有所作為」，但也不能「亂作為」。不能因為正規醫院醫生告訴患者說「無法治癒」，腎友就「病急亂投醫」而去「尋找奇蹟」。正規醫院的醫生會實事求是地告知患者，聽上去或不那麼「順耳」，但都是大真話；而某些不正規的私營醫院的醫生專門給患者說「好聽」的，但往往是在「忽悠」患者。如若腎友相信了，他們就可以在患者身體上「大做文章」，而事實上所謂的「新療法」，多是「概念炒作」。或許，還有腎病患者迷信祖傳秘方或偏方。等等這些都是在「亂作為」，其結果往往無效，甚至對腎臟造成更大傷害而加重腎衰進展。
腎友們，就算慢性腎臟病發展到了CKD 4期，完全可以「有所作為」，記住如上五點，療效看得見。
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