病史
病貓為九歲齡，4.1千克，未絕育之雄性波斯貓，無完整外寄生蟲預防及疫苗記錄。畜主發現病貓於三個月前開始有腹部腫脹的現象，並有逐漸擴大之趨勢，但病貓精神、食慾、飲水、排便、排尿皆正常，且無其他異樣。帶至地方動物醫院檢查後無確切診斷。遂於2012年8月27日帶至本校獸醫教學醫院就診。
臨床檢查
一、理學檢查
基礎生理值：體重：4.1 kg；體溫：38.7℃；心跳：224 bpm；呼吸：24 bpm。
視診：病貓精神及活力正常；黏膜粉紅且溼潤，CRT< 2秒；腹部腫脹。
觸診：拉皮測試無明顯脫水現象。腹部腫脹，觸感緊繃且堅實。
聽診：心音及呼吸音無明顯異常。
二、影像學檢查
放射線學檢查
右側照及腹背照可見腹腔影像模糊，器官間界線不明，且肝臟及腎臟腫大，腎臟向後側易位。
超音波學檢查
超音波學檢查見腎臟有多發性大小不一之低至無回音性腔室結構，肝臟也有廣泛之無回音性之腔室分布而使其呈海綿狀結構。
三、臨床病理學檢查
血液學檢查
RBC（5.97×106/μL）、Hb.（8.2g/dL）及MCHC（26.8 g/dL）值輕微偏低，Hct.位於正常低值（30.6 %），其餘血球相皆正常，有輕微貧血之現象。
血清生化學檢查
AST（344 U/L）、ALT（574U / L ） 、L D H （ 8 5 2 U / L ） 、A L P（164 U/L）、BUN（39 mg/dL）、c r e a t i n i n e （ 2 . 0 m g / d L ） 、C K（2,009 U/L）等指數升高。根據影像學檢查結果，推測可能為囊腫壓迫肝臟及腎臟實質組織並影響其功能所致，考慮TP之上升及creatinine位於正常高值，BUN之上升也可能為脫水所引起。根據病史及臨床症狀無法確定造成CK升高的原因。
四、基因學檢查
於圖中272號核苷酸可見C>A的點突變。
初步診斷
貓之多囊腎病，Feline PolycysticKidney Disease。
最終診斷
貓之多囊腎病，Feline PolycysticKidney Disease。
討論
貓之多囊腎病（polycystic kidneydisease，PKD）影響了約40-50%的波斯貓，各地區發生率有些許差異，受影響品種包括喜馬拉雅貓，美國短毛貓，波斯貓雜交品系及其他貓只(1, 4, 6)，經統計全世界約有6%的貓只罹患PKD(14)。Feline PKD1基因被認為與PKD有關，Feline PKD1基因為貓之E3染色體上第29個exon出現stop mutation，使DNA轉錄為mRNA的過程無法順利完成，造成蛋白質發生變異(5, 14)。
受影響的貓只會於雙側腎臟皮質、髓質或皮髓交界處形成囊腫，囊腫的起源可能來自腎元中任何部位的細胞(8)，絕大部分為腎小管上皮來源，部分病例中肝臟也會因膽管上皮增生而形成囊腫，胰臟亦有可能出現胰管上皮來源之囊腫病變(10, 15)。囊腫的大小由小於1釐米到數釐米都有，囊腫內含有液體，有病變的器官外觀因囊腫的增生及擴張而可能出現變形或體積增加的現象(2)。
囊腫會隨著年齡增加而逐漸變多，體積也會因為液體的蓄積及囊腫上皮之增生而變大，囊腫周圍可能有纖維化或炎症細胞浸潤，腎臟之囊腫壓迫實質組織而影響腎功能，最終使腎臟功能嚴重受損，導致慢性腎病；而肝臟之囊腫則因廣泛的膽管上皮增生，導致周邊組織的壓迫與纖維化(8, 13)，但通常肝功能不受太大影響，僅在膽管受壓迫而阻塞時出現黃疸之症狀(3)。
PKD1基因控制膜蛋白polycystin 1的合成，其功能為調控腎臟細胞之增殖及凋亡，且為desmosome結構之一，對於細胞附著及細胞訊息傳導也極為重要。一旦發生變異，不但導致腎元來源之上皮細胞不正常的分化與增生，小管上皮的排列也會發生問題，因而造成囊腫的產生。至於其和肝臟膽管上皮增生的關聯尚不清楚，有待進一步研究(16)。
腎臟囊腫有許多區別診斷，除了先天性囊腎外，後天腎小管阻塞或增生亦會造成囊腎。先天性發育障礙起因於胚胎發育的異常，腎小管與集尿管之胚胎起源不同，發育過程中兩者銜接不上造成阻塞，阻塞後腎小管因液體蓄積擴張而形成囊腫。
若為發育異常，病貓應在年幼時即出現臨床症狀。近來發現貓之PKD1基因之遺傳性突變為造成貓腎臟囊腫的重要原因之一，其和人之PKD極為相似，以autosomal-dominant形式表現， 故全名為a u t o s o m a ldominant polycystic kidney disease（ADPKD）(2, 3)。後天性囊腎之原因很多，只要腎小管阻塞或不正常增生，皆可導致腎臟囊腫形成，諸如腎炎，腎衰竭、腫瘤等都可能誘發後天性囊腎。
臨床上PKD主要以影像學作為診斷工具，X光下只有在腎臟或肝臟囊腫數量及體積較大時見到器官外型變形或腫大，特異性及敏感性皆較低，無法確診。超音波檢查雙側腎臟之囊腫病變是具有診斷性的，就敏感性來說，超音波檢測於6-8周齡就可診斷出部分PKD病例，16周齡診斷率則提高到75%，36周齡時更高達91%(10)，而36周齡以上超音波檢查之特異性更高達100%(1, 14)。
近來也有以PCR檢測feline PKD1基因來診斷貓PKD的技術出現，基因檢測對於區別遺傳及非遺傳性囊腎很有幫助，於貓只8-10周齡時即可使用，但現階段臨床上仍以超音波診斷為主，只要在單側腎臟發現一個以上的囊腫，即懷疑其為PKD(1)。是否單純由超音波影像就可診斷其為PKD，目前還沒有定論，但就臨床的統計上其診斷率是夠高的。
有研究比較DNA檢測及超音波學檢查的結果，發現少數超音波學診斷為PKD者，基因檢測卻為陰性，此結果原本被認為是人為誤差，但經重複檢測後結果相同，暗示可能有其他基因片段影響PKD之表現(5)。
本病例中，病貓精神、食慾、排便、排尿皆正常，就診時黏膜溼潤且呈粉紅色，無明顯脫水現象。放射線學見雙側腎臟腫大，邊緣平整，肝臟瀰漫性腫大。
超音波學檢查中見雙側腎臟腫大且有多發性低回音性或無回音性液體的腔室，肝臟實質內亦有瀰漫性無回音性腔室分布，使肝臟實質呈現蜂窩樣結構，分析其為囊腫病變。
若為腎炎，應見白血球增多及泌尿道症狀，且腎臟間質組織因白血球浸潤及滲出液增加，腎臟超音波影像應呈低回音性，本病例中腎臟之回音性沒有明顯異常，也不見臨床症狀。
Cystadenoma也可能在肝臟或腎臟形成類似的多發性囊腫，但較為少見，且通常為單一器官出現病變(11)。腫瘤的診斷需仰賴採樣確診，因超音波及放射線影像中沒有發現異常回音性或不透明度之影像，初步推測腫瘤的可能性較低。根據超音波學檢查，病貓同時於肝臟及腎臟有多發性囊腫病變，符合PKD之表現，且病貓年齡及品種皆屬於好發族群，故初步診斷為貓之PKD。
初步診斷為PKD後，當日採取病貓之毛髮以PCR檢測，直接定序變異之核甘酸（C->A）(12)，結果為PKD陽性，與超音波診斷一致，最終診斷為貓之PKD。
PKD多因囊腫壓迫腎臟實質導致慢性腎病，進而出現相關症狀，因囊腫的數量及大小隨著年齡增加，直到約70%以上的腎功能受損後出現臨床症狀，症狀多出現於中老年，平均發病年齡大約七歲(8, 10, 14)。
症狀諸如精神抑鬱，食慾低落、多渴多尿、體重下降、腹部腫大、氮血症、高血磷、低血鉀、代謝性酸血症及貧血等相關症狀。腎臟囊腫破壞腎臟結構，造成腎小管濃縮尿液能力低下而有等張尿的出現，腎臟的傷害也造成紅血球生成素產量減少而導致正球正染性非再生性貧血。
肝臟病變對肝功能影響不大，只有在囊腫壓迫到膽管造成阻塞時才會出現肝後性黃疸。本病例中肝臟瀰漫性囊腫病變僅造成AST、ALT、LDH、ALP等酵素活性之提升，但肝臟功能不受影響；腎功能則受到影響，BUN及creatinine略為上升，且有輕微貧血之現象。
PKD目前沒有特定治療方法，主要目標為推遲其病程並減少已有之臨床症狀。PKD造成囊腫擴大的機制尚不清楚，據人醫研究可能原因有：對促進增生的growth factor（如TGF-α）較敏感，對抑制增生之growth factor（如TGF-β）敏感性降低、 Na/K ATPase持續活化而促使液體運送進囊腫中、分化後的上皮細胞功能改變，對液體的吸收能力降低造成其蓄積(8)。
研究指出cAMP會造Na/K ATPase之活化而加速液體運送進囊腫內，而抗利尿激素等物質會增加cAMP的活性，推測減少這些物質的濃度，或是使用ADH受體之拮抗劑可能可以減緩囊腫之擴大，也因此增加水分的攝取是有益於減緩病程的，但考慮PKD病畜之腎功能，目前尚無飲水量的標準訂定，且這些研究仍在實驗階段，尚需更多之臨床試驗才能加以確定其效果(17)。
另外，因PKD最後會導致慢性腎病，最後甚至會有尿毒症狀產生，因此許多慢性腎病的治療方針被沿用到PKD上，諸如皮下點滴防止脫水並平衡養分及離子、增加腎臟灌流量、限制磷與蛋白質的攝取、給予能夠螯合磷之藥物、保護胃腸道、止吐等。當腎功能不足以維持生理所需，最終就只能以血液透析作為平衡血液成份之最後手段。肝臟方面也是以支持療法為主，給予藥物降低肝指數及減少肝細胞受到具肝毒性代謝產物之傷害。
本病例中因病貓之腎指數一開始尚為穩定，故僅針對肝指數升高的部分開立藥物，以期指數下降。兩周後病貓開始出現貧血現象，考慮其腎臟功能受損造成貧血之可能性，故加開紅血球生成素及鐵劑協助紅血球生成。
後來因病貓腎指數較不穩定，遂在評估血壓後使用ACEinhibitor，期望減少血管收縮幅度，使絲球體小動脈擴張而增加灌流量，亦增加絲球體過濾率而增加BUN之排除並減緩病程惡化。ACE inhibitor在PKD中除了增加腎臟灌流外，在人之PKD病例中，高比例的病患會伴隨高血壓的症狀，ACE inhibitor也常用於治療人PKD中的高血壓(9)，但心血管問題在貓之PKD較少見，本病例中，病畜至今為止並未出現高血壓之現象。
PKD的預後主要根據腎臟功能來判定，因此如何維持腎臟功能將是預後好壞的關鍵。
在本病例中定期的血液學監控病貓腎指數是必要的，給予皮下點滴及Cibacen增加腎絲球灌流量以減緩腎功能惡化的速度。畜主照護方面，提供充足飲水，處方食品的給予，基本營養需求的補充，減少腎臟負擔等都是平日照護上所需注意的要點，雖無法防止疾病惡化，但推遲其發展，減少臨床症狀，改善病貓的生活質量卻是獸醫及畜主能夠且必須做到的基本。
由於PKD為遺傳性疾病，預防主要著重在育種上，但其早期沒有症狀，不容易注意到，且通常育種上並不會例行性的為種貓進行超音波或基因檢測，因而使PKD在波斯貓及相關貓種中的盛行率居高不下。為了預防PKD一再的遺傳給後代，種貓繁殖前的超音波檢查或基因檢測極為重要，超音波檢查腎臟有多發性囊腫，或PCR檢測中PKD1基因陽性者不應該再做為種用(1)，並對其進行絕育手術，早期發現可防止其將變異基因遺傳給下一代，以期降低帶有PKD1基因之族群數量。研究顯示6個月以上的貓只以超音波檢查為PKD陰性之準確率將近100%。
另一個研究則選了許多3至12月齡的貓只做試驗，超音波檢查為PKD陰性之準確率也將近100%(5)。雖然單就這些研究來說，試驗數量仍不能提供足夠的證據證明超音波或基因檢測可以有效的在早期檢測出PKD，但無論如何，這些研究不失為一個防止PKD族群繼續擴大之參考。
李雅珍
學歷：中興大學獸醫所博士、中興大學獸醫所碩士、中興大學獸醫系學士；經歷：臺灣大學獸醫學系助理教授、中興大學獸醫教學醫院小動物內科主治獸醫師、中興大學獸醫學系兼任講師；專長：小動物內科學，小動物腎臟醫學。