作者：黃昌明 陳起躍
本文刊於：中華胃腸外科雜誌, 2016,19(02): 170-172
近年來，近端胃癌的發病率在東西方國家均有所上升[1,2]。根治性全胃切除術的比例也隨之增多。胃癌根治手術最重要的目的是讓患者獲得遠期生存，手術過程中淋巴結清掃的徹底性直接關係到患者的術後生存率。由於胃上部周圍淋巴結轉移途徑複雜，與鄰近的胰腺及脾臟關係密切，因此，進展期胃上部癌D2根治術淋巴結清掃範圍和手術方式存在一定爭議，脾門淋巴結清掃術是其中涉及的主要問題之一，也是眾多學者研究的熱點。
一、進展期胃上部癌脾門淋巴結清掃的必要性
文獻報導，No.10淋巴結轉移率為9.8%～27.9%[3,4,5]。在Shin等[6]報導的319例患者中，有12.9％存在脾門淋巴結轉移，其中早期胃癌患者中沒有發現脾門淋巴結轉移者。日本相關研究資料同樣顯示，早期近端胃癌No.10淋巴結轉移率較低(0.9%)，可以不清掃；而進展期胃癌No.10淋巴結轉移率T3期為13.4%，T4期為34.4%[7]。福建醫科大學附屬協和醫院胃外科通過對346例胃上部癌患者行腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃術研究發現，No.10淋巴結轉移率為10.1%[8]。脾門淋巴結的轉移受原發腫瘤大小、浸潤深度、大體分型和腫瘤細胞學分型等影響，故胃上部癌患者中脾門淋巴結轉移率明顯高於胃下部癌患者[9]。Koga等[10]報導，脾門淋巴結轉移更好發於BorrmannⅣ型、或原發腫瘤到達漿膜層、或累及全胃者。
Okajima和Isozaki[11]也報導，當癌細胞累及全胃時，脾門淋巴結的轉移率可達26.7%，而脾門區淋巴結有無轉移與生存期密切相關。Shin等[6]報導，脾門區淋巴結有轉移組患者5年生存率(11.04%)明顯低於無轉移組(51.57%)(P< 0.001)。Chikara等[12]也發現，No.10淋巴結轉移陽性者的5年生存率明顯低於陰性者(23.8％比41.4% ，P < 0.05)。Takayama等[13]認為，脾門淋巴結轉移陽性患者的預後較其他組胃周淋巴結轉移陽性患者差。Zhu等[5]的研究亦發現，脾門淋巴結轉移為影響患者預後的獨立危險因素。因此，局部進展期胃上部癌行D2根治術時，予以清掃No.10淋巴結是十分必要的，否則將影響腫瘤的根治。Kosuga等[14]對280例胃癌患者行根治性全胃切除術並脾門淋巴結清掃，其結果顯示，有脾門淋巴結轉移組與無脾門淋巴結轉移組術後5年生存率比較，差異無統計學意義(51.3％比42.1%)。Ikeguchi和Kaibara[15]亦同樣發現，對於行胃癌根治術並脾門淋巴結清掃患者，脾門淋巴結有轉移組與無脾門淋巴結轉移組患者術後5年生存曲線相當。因而我們認為，該區域淋巴結清掃的價值不言而喻，脾門淋巴結清掃術這一外科理念已經被越來越多的學者所認可。因此，14版日本《胃癌處理規約》規定，對進展期胃上部癌行D2根治術需行脾門淋巴結清掃。
二、進展期胃上部癌脾門淋巴結清掃的可行性
20世紀90年代前，為了完整清掃No.10淋巴結往往需要行脾胰體尾聯合切除術。但其術後併發症如急性胰腺炎、胰漏、膈下膿腫或術後糖尿病等發生率較高，且並不能提高患者的術後5年生存率(35.6％比42.2%，P= 0.622)[16,17]。近年來，人們逐漸認識到，脾臟是人體的免疫器官之一，具有抗腫瘤和抗感染等作用，對於維持機體的平衡與健康有重要價值，且保全臟器功能及微創等外科理念被越來越多的學者所認可。因此，目前認為，以清除淋巴結為目的的脾臟及胰體尾的切除是不必要的，保留脾臟的脾門區淋巴結清掃逐漸得以開展。但由於脾門位置深在，操作空間狹小，且脾臟質地脆弱、脾血管走行迂曲以及脾葉動脈和脾靜脈屬支的分型複雜，保留脾臟的脾門淋巴結清掃是胃癌手術技術上的難點之一。但目前幾乎所有相關的研究結果均表明，由經驗豐富的胃癌專科醫師施行保留脾臟的脾門淋巴結清掃是安全可行的，不會增加腹腔內出血、胰漏或全脾梗死等相關併發症的發生率[18,19]。近年來，保脾的脾門淋巴結清掃逐漸受到重視和應用。
隨著對疾病認識的不斷深入和外科器械與技術的不斷發展，手術理念逐步趨向於儘可能減小手術創傷、保障手術安全及保全臟器功能。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用及臨床醫生對腹腔鏡技術的掌握逐漸成熟，腹腔鏡保脾的脾門淋巴結清掃也逐步得到開展。Hyung等[20]於2008年首次報導了完全腹腔鏡保留脾臟的脾門淋巴結清掃術治療胃上部癌，脾門淋巴結平均清掃數目為2.7枚／例，提示該術式在腹腔鏡下可行。相對於開放手術，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃術切口小、創傷少，保留脾臟的原位淋巴結清掃手術時間短、淋巴結清掃徹底而安全。腹腔鏡下操作視野的放大作用和超聲刀良好的止血分離效果，使術中可以更清晰地辨認胃周相關筋膜、筋膜間隙、血管及其分支，可以輕鬆地全程顯露脾血管及其各級分支來順利、高效地完成精確的脾動脈旁及脾門淋巴結清掃。本中心在總結100餘例腹腔鏡保脾的脾門淋巴結清掃手術經驗基礎上，提出一套程序化的腹腔鏡保脾的脾門淋巴結清掃技術——"黃氏三步法"，其優化了手術步驟，縮短了學習曲線，使這種困難術式的普及成為可能[21,22]。本中心的資料顯示，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃術後平均清掃脾門淋巴結為3.6枚／例，無一例患者因術中損傷脾血管或脾實質而中轉開腹，術後亦未出現脾門區出血、脾缺血或脾壞死等脾門淋巴結清掃相關併發症，顯示了較好的近期療效[23]。
總之，目前臨床證據支持在局部進展期胃上部癌行D2根治術時儘可能地行保留脾臟的脾門淋巴結清掃。相信隨著高級別臨床試驗結果的出爐、規範化手術培訓體系的完善以及腹腔鏡技術的進步，脾門淋巴結清掃術也將成為局部進展期胃上部癌的標準治療手段之一。
參考文獻(略)