【摘要】外院胃鏡活檢病理提示為賁門局部黏膜腺上皮中－重度異型增生，行賁門癌根治手術病理未見腫瘤組織轉移。後因吻合口瘻患者死亡。2019年12月25日法院經審理認為，綜合考量患者束某某在外院病理報告情況；被告收治後的病理提示；被告對於替代方案的告知瑕疵，延誤處理吻合口瘻，對腸內營養關注不足情況，判令被告承擔80%的賠償責任，654598.6元。
【關鍵詞】醫療糾紛，醫療過錯，食管癌，診斷依據，吻合口瘻
一．基本案情
2018年8月27日，患者束某某因進食後上腹部悶脹不適兩月餘至被告胸外科就診。被告收治患者束某某入院時，知悉外院胃鏡顯示為賁門後壁距門齒40cm見1.0cm潰瘍，底新鮮滲血；病理提示為賁門局部黏膜腺上皮中－重度異型增生。入院診斷為賁門早癌。當月29日病程錄記載CT示賁門及胃竇壁稍增厚。
9月4日上午9時5分至11時45分，被告為患者束某某在全麻下進行了賁門癌根治手術（經上腹正中切口）。手術中探查：賁門口腫塊不明顯，局部擬有組織增厚約1.0×1.0cm大小，周圍組織無明顯侵犯，肝脾未見轉移。9月5日的病理診斷為胃賁門小彎側黏膜慢性炎伴少量腺體腸化，少量腺體輕－中度異型增生；未見腫瘤組織轉移。
術後患者束某某體溫持續在37.8℃至38℃之間（其中9月8日、9日無病程記錄）至9月12日。9月14日凌晨1時前後，患者束某某訴胸悶。被告進行了搶救。被轉至ICU（重症監護）治療。9月20日，腹部增強CT考慮吻合口瘻；經內鏡下予瘻口內放置導絲後放置鼻胃管減壓管一根，引流通暢。10月1日8時45分至10時55分，在全麻下行剖腹探查手術。11月12日7時患者束某某死亡。
二．醫方觀點
患者束某某在被告醫院處就診是事實。但原告主張由被告承擔主要賠償責任，沒有依據。不認認可鑑定意見中認為被告承擔同等到主要責任的認定。原告主張賠償的金額沒有事實及法律依據。患者束某某尚欠醫療費486926元，請求在本案中一併處理。
患者束某某在外院已經檢查出賁門局部黏膜腺上皮重度異型增生，存在手術指徵，被告以手術方式治療沒有過錯。為患者束某某進行手術的醫生系其親屬，已在病理檢查報告單的右側空白處手寫ESD，已告知了患方其他醫療方案。
患者束某某手術初期出現了較小的吻合口瘻，通常情況下患者自身的機體功能是可以逐步自愈的，故被告未進行引流手術無過錯，鑑定人以事後的角度分析問題，對被告有失公正。該吻合口瘻未能癒合，系患者自身體質原因；患者束某某胃腸功能不全，缺少動力，已形成了胃腸無力症，此情況下，再為胃腸補充營養，難以吸收，被告對於靜脈營養方式從未放棄。
三．律師意見
醫方的診斷和鑑別診斷不到位，患者的賁門癌診斷缺乏診斷依據，經術後病理證實食管癌診斷不成立。2018年8月13日患者入院前胃鏡活檢病理提示賁門局灶腺上皮中－重度異型增生，入院診斷賁門早癌，醫方在2018年9月5日術後病理診斷胃賁門小彎側黏膜慢性炎伴少量腺體腸化，少量腺體輕－中度異型增生。
此後，醫方未予修正入院診斷，且在死亡病例討論時，仍認為患者賁門癌術後吻合口瘻，瘻口遷延不愈，由惡性腫瘤術後併發症及基礎疾病等引發嚴重胸腹腔、縱隔感染，胃腸功能持續障礙，醫方出具的死亡記錄亦未對臨床診斷進行修正。
醫療告知不充分。根據病歷資料，醫方於9月3日行第二次醫患溝通時，告知目前診斷賁門早癌等，完善相關檢查，擬明日手術治療，未見醫方告知患方可替代治療方案（如ESD，藥物治療觀察，動態複查胃鏡等）及擬行手術與可替代治療方案的利弊及風險比較的醫患溝通記錄。
患者出現吻合口瘻後，相關處理不及時。術後引流不及時。根據病歷資料，患者術後於9月10日行上消化道造影檢查，結果提示吻合口細小瘻道。醫方此時未能積極剖腹探查，未能及時置管以充分引流，直到10月1日醫方為進一步明確診斷、治療腸梗阻等才行剖腹探查手術，明顯延誤。術後腸內營養支持不到位。
四．法院認為
針對患者束某某治療的可替代方案說明存在重大瑕疵。患者束某某患有糖尿病、腦梗死，基礎疾病在醫學上可能增大手術併發症，形成吻合口瘻。對此，被告術前有所預見，但在術後出現併發症後，延誤了進一步治療的時機，致使患者束某某喪失吻合口瘻治癒的機會，增加了死亡後果發生的風險，且對於患者營養評估不夠未在早期給予腸內營養，存在重大過錯。
綜合考量患者束某某在外院病理報告情況；被告收治後的病理提示；被告對於替代方案的告知瑕疵，延誤處理吻合口瘻，對腸內營養關注不足情況，原告要求被告承擔80%的賠償責任法院予以支持。
五．法院判決
2019年12月25日法院判決，被告x大學附屬醫院於本判決生效後十日內賠償原告各項損失合計654598.6元。
六．小結
對死亡原因的司法鑑定認為，束某某系經上腹正中切口賁門癌根治手術後並發吻合口瘻，食管氣管瘻，繼發胸腔、腹腔嚴重感染致感染性休克、多臟器功能衰竭死亡。對醫療過錯的司法鑑定意見認為，根據現有資料，被告對患者束某某的診療過程中存在診斷和鑑別診斷不到位，醫患溝通不充分，患者出現吻合口瘻後、相關處理不及時的過錯；與患者死亡後果之間存在因果關係，為同等－主要原因。
【參考資料】1.醫療糾紛：肺癌行放射治療單次劑量過大，造成嚴重氣管和食管損傷。2.醫療糾紛：直腸癌根治手術中吻合縫合處理不當，導致患者吻合口瘻。3.醫療糾紛：《中華人民共和國侵權責任法》五十四條附案例解讀。4.醫療糾紛：對腫瘤手術時出現的胰瘻處置不當，致患者病情惡化死亡。
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