專家講堂 | 石祥恩教授:淺談神經外科醫生畫圖

在外科手術和診療過程時，單純用語言文字描述往往過於抽象、複雜、理解困難，用專業畫圖可一目了然。專業畫圖既簡單、易懂、醒目，又有藝術和美感，尤其是神經外科，更是如此。比如僅用文字敘述海綿竇的結構或手術過程顯得困難和抽象，易產生誤解，而用畫圖表達會簡潔和直觀。

目前，神經外科專業文章和書籍往往是無圖不成書，一圖值千言。在國際神經外科文章中，畫圖或電腦製圖十分重要，高水平的文章多數附有畫圖。國際知名神經外科雜誌，如美國的雜誌Journal of Neurosurgery、Neurosurgery和歐洲Neurosurgical Review等均有文章附畫圖作為雜誌封面發表，既有助於可讀性，又衝擊讀者視線，可強化文章引用率，已經有多數封面發表的文章成為教科書式經典。美國佛羅裡達大學著名神經外科教授AL Rhoton發表500篇文章，以及MT lawton主編多本腦血管病專著和文章，都沒有過多的文字說教，以圖片和畫圖受到醫生的青睞，被認為是國際最受歡迎的文章和書籍，幾乎每位臨床醫生都學習他們的神經外科解剖和手術文章，全球各個角落的報告都引用他文章的視圖，一幅經典畫圖可以改變手術方式和臨床治療，產生時代的新意，值得神經外科醫生學習和掌握。神經外科畫圖並非藝術畫家或非醫學製圖人完成。它要以臨床醫學為基礎，需要有醫生親臨其境的實踐而胸有成竹，需要有神經外科解剖結構合理的組織，在視覺上結構形態、比例、榫合關係，用不同畫線的粗、細、虛、實勾畫成專業美圖。神經外科醫生畫圖應有絕學無憂，不必拘泥於有無美術學專業的功底和藝術的雅興。神經外科畫圖如同文字表述一樣多由特殊的線形勾畫形式及圖示方法，一些神經外科書籍和文章可參考。畫圖主要包含腦脊髓、血管、硬膜、顱骨及頭皮結構，這些組織和結構的嚴密的榫合關係是神經外科畫圖的要點，如鞍結節、前床突、頸內動脈等結構視覺上的線形勾畫關係，近處結構粗大而明顯，遠處結構漸細而黯淡。線形畫圖視覺近處手法是粗直而疏緩，視覺遠處手法是細而密的遞減。專業畫圖是腦和脊髓組織結構的真實展現，不可曲解、異構和錯位，如頸內動脈直徑約是大腦中動脈直徑的一倍粗，大腦中動脈直徑是大腦前動脈直徑的一倍。後交通動脈發自頸內動脈外後壁，沿小腦幕緣向後、向內側走行，與動眼神經並行，要恰當勾畫出腫瘤、動脈瘤或其它病理情況下的構圖。這些解剖關係在畫圖中如同一個文字筆畫不能丟失和寫錯一樣，不能畫蛇添足。業精於勤，荒於嬉，神經外科畫圖是專業自我充實提高的過程。下面將近年來，三博腦科石祥恩教授發表外文期刊雜誌文章的畫圖簡要詮釋。圖1是首次報告以頜內動脈作為供血動脈移植橈動脈到大腦中動脈M2近端搭橋示意圖，2011年發表在歐洲神經外科雜誌。畫圖分為三個部分，一是額顳開顱分開外側裂顯露大腦中動脈M2段，示圖畫出視神經和大腦前動脈以示M2端的解剖位置。二是顳下窩內的頜內動脈，位於顴弓根下內，頜內動脈於翼外肌上下頭之間，脂肪墊襯託，符合手術視野，第三是顳肌瓣翻轉，有顳深動脈走形顳肌深面。該圖有專業書籍和學術報告引用，文章被引次數52次。

圖1. 頜內動脈搭橋示意圖：額顳開顱顴弓離斷，顳肌外翻顯露翼顎，移植橈動脈，行頜內動脈與大腦中動脈M2段搭橋。1. 頜內動脈 2. 翼外肌下腹 3. 翼外肌上腹 4. 下頜髁 5. 顴弓根 6. 顳深動脈 7. 咬肌 8. 顳深脂肪 9. 咬神經 10. 移植橈動脈 11. 大腦中動脈M2段 12. 顳肌

圖2是2013年發表在歐洲神經外科雜誌，治療後循環複雜動脈瘤的文章示意圖，以頜內動脈作為供血動脈移植橈動脈搭橋到大腦後動脈P2近端，繼而夾閉基底動脈主幹動脈瘤主要供血動脈的椎動脈，使血液逆流治療方法。畫圖按視覺比列畫出夾閉對側椎動脈和頜內動脈搭橋對側大腦後動脈發育不良的血管特徵。同時按照正常血管畫出前循環的頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈結構對比，突現後循環發育不良的血管，畫面也顯得上下對稱，視覺逼真。

圖2. 左圖三維血管影像顯示基底動脈中下段蛇形動脈瘤，右畫圖參照血管造影搭橋治療方式，用橈動脈移植，頜內動脈搭橋到大腦後動脈，夾閉動脈瘤主要供血動脈椎動脈

圖3是2015年發表在歐洲神經外科綜述雜誌文章畫圖，供體血管的頜內動脈發自頸外動脈，與頸內動脈區別標誌是頸外動脈起始部畫出了甲狀腺上動脈，雖然圖中沒有標出，但畫圖結構符合解剖特徵。頜內動脈發自頸外動脈，其特徵是畫出三個分支，即顳淺動脈、腦膜中動脈、顳深動脈，屬於頜內動脈的基本分支，不可多支和少支。基底動脈頂端背後是大腦腳託襯，腳間窩發出動眼神經穿行在基底動脈發出大腦後動脈和小腦上動脈之間。位於基底動脈前方的鞍隔、漏鬥、後交通動脈的三維表達畫圖在基底動脈上方，視覺上結構相對漸遠和縮窄，使畫圖有立體感，有對稱性。

圖3. 巨腸型動脈瘤累及基底動脈全長和右側椎動脈，右側畫圖顯示搭橋治療方法，即移植橈動脈搭橋在頜內動脈和大腦後動脈之間，繼而阻斷右椎動脈，血液從搭橋血管逆流到動脈瘤內，以保持動脈瘤穿通動脈血供；左圖為三維CT血管影像後前位基底動脈聯合椎動脈巨長型動脈瘤

畫圖4是2017年發表在美國世界神經外科雜誌文章畫圖。術中照片再附有畫圖會使文章生動，使讀者便於理解手術方式，勾畫手術取瘤鑷和顯微鑷成角度，尖端窄，近手柄端略為放寬，額葉和顳葉腦板牽開情景勾畫形成彎曲弧度，均為增加視覺立體感。

圖4. 左圖為左翼點開顱分開外側裂後顯露鞍上區，箭頭分別指示視交叉前間隙和視神經；右畫圖顯示利用頸內動脈和視神經間隙切除鞍上腫瘤示意圖

圖5是2017年發表在歐洲神經外科文獻雜誌文章畫圖，基底動脈頂端巨梭形動脈瘤伴有瘤內血栓的頜內動脈搭橋手術治療，畫出兩側椎動脈，小腦後下動脈是椎動脈的重要標誌，按解剖形態畫出該動脈起始處的延髓前段、延髓外側段、延髓扁桃體段形成的上攀和下攀。基底動脈頂端的丘腦後動脈重要穿通支，可分為起始分支、行走分支和無分支形態給予畫出。動脈瘤體三種成分部分以剖截面畫出，即瘤體內血栓以方塊線條、夾層內血流與正常官腔血流畫細雙平行線分隔，彰顯外科手術實際的效果。

圖5. 左圖為左側椎動脈造影顯示基底動脈巨大夾層動脈瘤，瘤腔內充盈缺損提示血栓形成；右畫圖示頜內動脈搭橋到大腦後動脈，繼而夾閉基底動脈上幹，減少基底動脈血流直接衝擊動脈瘤體的手術方式

石祥恩，首都醫科大學三博腦科醫院主任醫師、教授、博士生導師。專業特長：顱咽管瘤、各種顱內巨大複雜動脈瘤、痙攣性斜頸、顱內各種腫瘤、腦血管病的外科治療等。主要從事顱內腫瘤和腦血管疾病治療工作，第一術者手術治療顱內各種複雜腫瘤8000餘例。

在臨床工作中，先後在國內、外專業雜誌發表論文95篇，SCI文章31篇，影響因子54.20。獲2009年中國醫師協會神經外科度學術成就獎，衛生部和北京市科委級科技成果獎15項，共獲國家、省部級科研基金13項。曾參加國家「七五」和「八五」國家腦血管病外科治療臨床重大課題研究，近10年來承擔國自然面上項目研究2項，3項北京市科委腦血管病外科治療項目，2項重點項目，2項首都醫學發展基金、北京市衛生局重點項目。主編《顯微神經外科解剖與手術技術要點》等專著8部，參與編寫神經外科專業著作12部。

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