111天！全球使用ECMO時間最長的新冠患者康復出院
金羊網 2020-08-27
文/羊城晚報全媒體記者 陳輝 林清清 通訊員 韓文青
111天！全球使用ECMO時間最長的新冠患者今日上午於廣州醫科大學附屬第一醫院康復出院！鍾南山院士評價這個病例時說，「為了人民的生命健康和生命安全，我們可以不惜一切代價」，在這個病人身上是充分體現出來了！
鍾南山：ECMO上111天克服凝血、出血、感染關
8月27日，62歲的老劉終於等到康復出院的這一天，他不僅經歷了新冠肺炎感染，而且使用體外膜肺（ECMO）輔助支持長達111天、氣管插管呼吸機通氣150天，成為目前全球成功救治的危重症新冠肺炎患者中使用ECMO時間最長的一例。
鍾南山院士說，「我們知道一般外科搶救或呼吸衰竭症候群的病人，用ECMO的時間一般都不會太長，堅持到一、兩個月就是奇蹟了。而這位病人ECMO上了111天。我在與國外同行交流時，他們也驚奇於能夠在這麼長時間克服了出血、凝血、感染三個大關。」
「我常說，很多搶救和研究就是從偶然到必然的過程，不要受固有經驗和教科書的禁錮。我們的教科書上從來沒有提到可以這麼長時間使用ECMO。」
鍾南山評價這個病例時說，「為了人民的生命健康和生命安全，我們可以不惜一切代價」，在這個病人身上是充分體現出來了！
肥胖+危重+新冠，呼吸機與ECMO一起上
1月底，從武漢探親返粵的老劉因發熱並伴有乏力、咳嗽、胸悶，結合有流行病學史，很快就被確診為新冠患者，並被轉入廣州市第八人民醫院。由於老劉病情急轉直下，即使給予積極無創輔助通氣，呼吸衰竭仍進行性惡化。
2月3日，廣醫一院重症醫學科黎毅敏教授、劉曉青主任應邀對老劉進行了會診，考慮到當時他的病情已經發展成為嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫綜合症），建議及時進行氣管插管，並由劉冬冬醫生和餘裕恆醫生將老劉轉運到了鍾南山院士團隊所在醫院——廣醫一院重症醫學科。
「當時我們知道這個病人治療上會很難，但沒想到會這麼難。」老劉的主管醫生劉學松說，最讓他們犯愁的是，老劉身高不到1米69，體重卻足足95公斤，BMI33.3（亞洲人正常BMI值為18.5-24.9），已經屬於病理性肥胖的範疇，根據以往經驗，病理性肥胖危重症患者救治難度非常大，因呼吸衰竭需要呼吸機通氣的死亡率更是高出其他患者好幾倍，而老劉同時又是一位新冠病毒感染者，免疫功能低下，可以說是「難上加難」，任務異常艱巨！
不僅異常肥胖，老劉還合併有高血壓、睡眠呼吸暫停綜合症等基礎疾病，從起病到轉運至我院病程已超過二十天，轉入廣醫一院ICU後即使給予積極的器官功能支持及保護（如肺保護通氣、充分鎮靜鎮痛肌松治療等），氧合沒有預期的改善，二氧化碳仍在進行性升高，病情繼續惡化。
2月9日，ICU科主任劉曉青組織MDT團隊討論後決定：立即行體外膜肺ECMO支持！一聲令下，陳思蓓、劉學松、劉冬冬、林志敏等醫生迅速集結，分頭行動，準備物品、進行預衝管、調試設備、置管操作……「因為膿毒症引起的全身炎症反應，當時他全身已經出現浮腫，再加上本身就肥胖，給我們的操作帶來了很大難度。」劉冬冬醫生說，他們穿著密不透風的防護服，面罩已經蒙上了一層水霧，但是大家絲毫不敢懈怠，在劉曉青主任的指揮下，他們憑藉豐富的經驗，終於順利建立生命支持管道，晚上11點多，ECMO開始運轉，有了「魔肺」的支持，老劉的外周血氧飽和度首次達到100%。
有了「雙保險」仍險象環生，治療牽一髮動全身
做了氣管插管有創通氣、上了ECMO，看似得到了「雙保險」，可以暫時幫老劉保命，為治療爭取到了「時間窗」，但誰都沒有料到，更大的兇險還在後面……
接下來的時間裡，面對尚無特效藥的新型冠狀病毒，醫生開始了異常艱難的治療過程，「我們要考慮怎樣才能幫他度過危險期，快速撤離ECMO，這才是重點。」劉學松醫生說，由於老劉情況太「特殊」了，心肺功能均有問題，更危險的是並發房顫、交替出現心率減慢，常常把醫生護士們嚇得一身冷汗，「我們採取特醫+特護策略，24小時都會有醫生和護士同時守著他。」即使在深夜，醫生都會輪番守在床邊，一守就是一夜，時刻盯緊老劉的監護儀器，不敢合眼。
早晨查房時，黎毅敏教授、劉曉青主任都會在老劉床旁停留很長時間，以患者的病理生理為基礎，以目標管理為導向，採取精準個體化治療，細到液體管理、用藥劑量，都會實時根據不同的結果進行調整，做到事無巨細、精細化管理，甚至還自製了不同款式的分藥器，主動當起了「藥師」，小心翼翼地分藥以便老劉可以安全服用。
儘管醫護人員都非常精心地守著老劉，但是由於病理性肥胖的ARDS患者沒有公認的治療流程或者可以參考的治療方案，他又遇到了未知的新型冠狀病毒，不僅引起嚴重的肺部感染，而且對凝血系統造成很大的打擊，在這種雙重打擊之下，老劉成了廣醫一院ICU裡「最難啃的骨頭」，「很長一段時間裡，我們都是在跟出血作鬥爭。」劉冬冬醫生說。
兇猛的病毒在強烈攻擊老劉的出凝血系統，導致他的鼻腔、口腔、氣道、尿道都在出血，「他整個人都非常脆弱，甚至腳跟輕輕碰一下床邊都會出血。」劉冬冬醫生說，他們要一邊想方設法給他止血，以防出血增加感染的風險，一邊又要兼顧正在支持他生命運轉的ECMO，「如果我們拼命止血，這邊血止住了，但那邊ECMO上形成血栓，膜肺就廢掉了，甚至會危及生命。」對於老劉的治療方案，可以說「牽一髮而動全身」，如何才能尋找到「止血與防血栓」兩者之間的平衡點就成為這場拉鋸戰的關鍵之一。
「印象最深的是劉主任提出的『三幹』原則，乾淨乾爽幹潔。」劉學松醫生說，老劉的鼻腔、口腔不僅有積血，而且還有大量的分泌物，如果採取壓迫止血，則很有可能長時間積血導致感染，劉曉青主任要求醫生護士們「看準時機隨時引流積血及分泌物」，還要保持他的清潔乾淨，護士們只能用棉籤小心翼翼地幫助他止血，再將血塊一點一點「蘸」出來，然後清理乾淨，「雖然他到處出血，但是我們護士都儘可能保證他的乾淨整潔，這也減少了他局部感染的風險。」護長陳麗花說。
眼看老劉的氣管插管已經超過兩個月，再加上他的鼻腔非常脆弱，需要考慮為他「更換人工通氣通道」。然而，原本最可靠的氣管切開建立人工通氣通道卻因老劉的持續出血而無法維持，只能選擇經口氣管插管，甚至因為鼻腔黏膜嚴重腫脹，胃管都必須經口建立，「儘管這不是最佳的選擇，但卻是最後一條路。」經口氣管插管建立之後，氣道管理面臨重重困難，為了保住這兩條生命管道，醫護團隊每一項操作都謹小慎微。
ICU團隊所有人在困難面前選擇堅守，生命可貴，他們從不輕言放棄，治療期間，老劉核酸檢測多次呈陰性，已經是新冠肺炎康復期患者，本著「應治盡治」原則，在鍾南山院士的親自指導下，黎毅敏教授、劉曉青主任帶領重症醫學團隊不惜一切代價，投入人力物力全力救治老劉，雖然保肺的過程異常艱難，步步驚心，一波三折，但是他們咬緊牙，陪伴患者闖過了重重危險關卡。
多次試撤機，驚心動魄擺脫相伴111天的「魔肺」
挺過了最初「黑暗」的三個月，老劉的病情終於有好轉的跡象。醫生護士每次去查房，都會跟他聊聊天、撫摸一下他的臉、握一握他的手，給他精神上的鼓勵，「常常是安慰不是一句空話，我們相信，這種精神力量患者是可以感受得到的。」在醫護人員的「精神療法」輔助下，老劉似乎感覺到了力量，越來越配合醫生的治療。
隨著肌松藥、鎮靜藥的逐漸減量，老劉逐漸恢復了意識，能夠跟醫生護士有眼神的交流，透露出強烈的求生欲望，ECMO撤機有望了！但是，劉曉青主任他們卻不敢貿然進行，「不能急，一急就會出問題。」經歷過非典、禽流感、MERS等重大呼吸道疾病救治的劉曉青主任，鍛造了淡定從容、處變不驚的性格，她要求醫護團隊繼續不間斷守住老劉，進入「試撤機」階段。
「我們將ECMO支持力度一點一點向下微調，讓患者逐步適應沒有ECMO的狀態。」劉學松醫生說。
5月29日，這是個讓廣醫一院ICU團隊集體難忘的日子，在ECMO支持111天後，終於順利為老劉撤下了「魔肺」。撤機並不等於安全，少了一個生命支持，意味著老劉又跑到了風口浪尖上，在撤下ECMO之後的48小時裡，劉學松、劉冬冬等醫生繼續緊緊盯住老劉的各項生命體徵，平穩度過了這個「窗口期」。
又經過一個多月的精心治療，老劉非常爭氣，病情一直向好發展，7月2日，150天的氣管插管終於等到了拔除的那一刻，「雖然一切都在我們的掌控之中，但還是不敢放鬆警惕，拔管又是一次考驗。」拔除氣管插管之後，老劉很清晰的說出了自己的名字，他終於可以講話了。
成功「三大法寶」，重在「用心」二字
目前，老劉是全球ECMO支持時間最長並成功撤機的新冠肺炎患者。團隊能夠將這塊「硬骨頭」啃下來，劉曉青主任說，在整體救治過程中，並沒有應用到很多新技術、新手段，更多考驗的是平時經驗的積累，她總結出「三大法寶」：一是要有過硬的技術，這是基礎，二是要有一個齊心協力的團隊，這是保障，三是離不開人文關懷，這是靈魂，三個要素缺一不可。在劉曉青看來，歸根結底就是「用心」二字。
「當然，這個用心不僅體現在救治過程中，還要綜合考慮病人的預後。」劉曉青說，保命已經是最基礎的要求，更要為患者的未來著想，「不僅要讓他們活著，更要有質量的活著，這才是一名合格的重症醫生。」
從4月初開始，老劉還處於使用肌松藥深度鎮靜狀態，廣醫一院ICU團隊就給他制定了詳細的康復鍛鍊計劃，「這個患者體型肥胖，又上了ECMO，需要很長時間臥床，如果我們不幫助他被動運動，關節、肌肉都會變僵硬和廢用性萎縮，預後和生活質量會很差。」劉冬冬醫生說，團隊每天給他至少做兩次康復鍛鍊，松解關節及肌肉，而這些都需要醫生、護士「徒手」開展，「為了幫他活動一條腿，我們需要至少4個醫生加1個護士一起，慢慢幫他抬起來、再放下……每次都要循環多次，實在是太重了。」
為了減輕關節僵硬的程度，醫生要完全靠手腕的力量去幫他松關節，「他很胖，我們又穿著嚴實的防護服，要使出吃奶的勁才能觸及筋骨，達到松解關節的效果。」劉冬冬醫生說，像她平時比較注意運動鍛鍊、自覺手腕力量比較好的人，一次按摩的時間最多也只能維持五分鐘，手腕就頂不住了，然後換下一個醫生，堅持5分鐘再換一個人，他們輪番上陣，至少幫他做半個小時，每次做完之後防護服裡面的衣服已經溼透了好幾次，而這種康復鍛鍊醫生護士每天至少會幫他做兩次。
正是基於這種「救命又要救未來」的指導原則下，老劉的胳膊、腿很快就可以自主地抬起、放下、輕微活動，「我們對他現在的表現並不覺得意外，這就是我們當初的設想，是我們團隊一起用心努力的結果。」劉曉青主任信心滿滿，作為ICU主任，她還特別強調「醫護溝通特別重要」，每天查房，醫生都會認真聽取護士的反饋，結合病人的實際情況再做治療方案的調整，不放過任何一個微小細節。
「接到這個病人，我們感覺面前好像擺了一座高山，但是越高我們越要奮力去攀登。」護士張凌芸說，為了將護理工作做到極致、不遺漏，陳麗花、黃小群兩位護長將針對老劉的護理細節寫滿了兩頁紙，每天每個時刻病人的出入量記錄，都要精確到小數點後面兩位數，「每次護理查房的時候，我們甚至連他的腳趾頭都要仔細觀察有無異樣。」
當老劉還在使用ECMO輔助通氣的初期，依舊達不到理想的潮氣量，ICU團隊想了各種辦法，包括球囊輔助通氣、綁腹帶等，效果都不理想，「後來我們摸索到用雙手幫患者在腹部膈肌位置託舉上去的時候，他的潮氣量會有明顯上升。」護士張會錦說，找到了「竅門」之後，護理團隊就專門安排了「託舉班」，24小時安排護士不間斷地給老劉進行「託舉」，保證他達到理想的潮氣量值。經過半個多月小心翼翼地呵護下，老劉的雙肺得到了有效的復張，而護士們的雙手卻留下了酸痛的毛病。
「雖然像老劉這麼危重的病人自我感知能力很差，但是我們都儘可能把清潔搞好，即使處於深度鎮靜狀態也讓他乾乾淨淨、漂漂亮亮的。」陳麗花護長說，她要求護士們將護理做到極致，擦身、洗頭、剪指甲、刮鬍子、換床單……像對待一個正常人一樣無微不至，要讓這些患者「體面」地與病魔作鬥爭，「我們的護士兩個小時就得給他翻一次身，不分白天黑夜，每次翻身都得格外小心，保證各條管道不移位，需要四五個護士和過來幫忙的醫生一起才能翻動將近兩百斤的老劉。」
正是在這樣精心的護理下，儘管老劉臥床一百多天，但是沒有發生一處壓瘡，8月27日，在醫護人員的歡送下，重獲新生的老劉終於可以平安離院回家了。
編輯：木青