2020-09-19 08:18 來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客
原創 陳立暢 瑞金感染科 收錄於話題#瑞金感染·每日一問14個
萬古黴素是時間依賴型抗生素，且具有中-長時間的抗生素後效應，主要通過腎臟清除，血藥濃度影響療效。評價萬古黴素療效較好的指標是AUC/MIC，即血藥濃度-時間曲線下面積與最小抑菌濃度的比值，但臨床計算AUC/MIC非常麻煩，通常使用谷濃度來替代MIC≤1mg/L時的AUC/MIC。
雖然谷濃度並不能很好地替代AUC/MIC，但常規檢測谷濃度，在一定程度上保障有效率、又降低了腎毒性發生率。
▶谷濃度：給藥前的30min採血。
▶起始谷濃度檢測：在血藥濃度達到穩態時採血，通常為第4劑給藥前30min（即第3劑的谷濃度）。
實際上，對於不同給藥間隔，推薦採血時間為：
▷q48h用藥：第2劑前30min
▷q24h用藥：第3劑前30min
▷q12h或q8h用藥：第4劑前30min
▶後續谷濃度檢測：調整用藥劑量後需再次檢測谷濃度，如上述達到穩態時採血；若已達到目標谷濃度，除非患者發生急劇變化（如，腎功能急劇改變、血流動力學不穩定），至少1周檢測1次谷濃度。
▶漏掉的谷濃度：在下一劑給藥前30min採血。
▶特殊情況：
▷間歇血透的患者：在血透後採血，以評估有多少萬古黴素被清除；若每次透析後萬古黴素的補充劑量為一恆定量時，只需要1周檢測1次谷濃度。
▷連續腎臟替代療法患者：萬古黴素能被顯著清除，谷濃度檢測時間較複雜，第1劑用藥在12h後採血，後續調整劑量後每12h採血，直至血藥濃度達到目標且穩定，後續24~48h採血。具體採血指導參考下圖：
（CRRT患者萬古黴素應用、谷濃度檢測指導流程，圖片來源：參考資料1）
▷腹膜透析患者：若經透析液給藥，q5~7d給藥間隔，第1劑給藥後第5天採血，若腎功能較差（如日尿量<100ml）需要更早測定濃度，給藥劑量調整穩定後1周檢測1次谷濃度；若為靜脈給藥，q24~72h給藥間隔，第1劑給藥後48h採血，若腎功能較差（如日尿量<100ml）需要更早測定濃度，給藥劑量調整穩定後1周檢測1次谷濃度。
▷鞘內注射患者：q24h給藥，第1劑注射後24h（即下次給藥之前）測定腦脊液萬古黴素濃度，此後每24h監測谷濃度。
至於峰濃度，在靜脈滴注結束後0.5~1.0h採血，常規並不需要檢測。
參考資料：1）何志超等，萬古黴素個體化給藥臨床藥師指引，2015年；2）2009 IDSA/ASHP/SIDP萬古黴素治療指南；3）Ye ZK, et al. Therapeutic drug monitoring of vancomycin: a guideline of the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society. J Antimicrob Chemother 2016；4）Uptodate資料庫；5）Abdul-Aziz MH, et al. Antimicrobial therapeutic drug monitoring in critically ill adult patients: a Position Paper. Intensive Care Med 2020。
問題14萬古黴素的血清谷濃度，推薦多少合適？
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文字：陳立暢
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