中山大學附屬第三醫院重型/危重型新冠肺炎推薦方案編寫組
（中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630）
摘 要：重型/危重型佔所有新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者的比例為 18%~20%，但病死率高達 49.0%~ 61.5%，佔所有 COVID-19 死亡的 100%。高齡（> 60 歲）和合併基礎疾病是造成重型/危重型高病死率的主要原因。這主要與合併基礎疾病的老年患者器官功能下降，耐受缺氧、炎症等損害的代償能力降低，使其病程進展加速有關。因此，必須組建多學科團隊，制定個體化方案，準確預判病情進展，及時幹預，才能有效地降低病死率。我們具體的做法是施行了「多學科立體管理、個體化綜合方案」的救治模式。方案遵守「三個原則」：患者的多學科管理、診療方案的個體化和病情監測幹預的及時性。救治團隊構成以重症醫學、感染及呼吸學科為主體，還包括心血管、腎臟、內分泌、消化、神經、營養、康復、精神心理和專科護理，以危及患者生命最主要的疾病為切入點來構建多學科的綜合診療團隊，做到統籌兼顧，重點突出。針對患者具體的病情制定「一人一案」的個體化診療方案。在選擇抗病毒、抑制炎症反應和免疫調節治療個體化的同時，重視營養支持、心理幹預和綜合康復及時、全程的介入，並制定詳盡的整體護理計劃與特殊患者專人護理相結合的「一人一案」護理方案。針對重型/危重型患者病情進展迅速的特點，多學科團隊的醫生和護士需要形成立體的管理模式，密切觀察、及時評估；以主要疾病所屬專科醫生為首席專家的多學科團隊早、晚隔離病房內集體查房和夜間危重患者重點查房的「24 h 全天候查房管理」，以準確預判病情進展，迅速幹預，及時阻斷疾病的快速惡化。抗疫 50 d，團隊累計收治 77 例重型/危重型新冠肺炎病例，其中重型佔 80.5%（62/77）、危重型 19.5%（15/77），平均年齡 63.8 歲，合併 1 種以上基礎疾病的患者 68.8%（53/77），累積治癒 65 例，平均住院日 22 d，病死率 2.6%（2/77 例），病死率和平均住院日分別顯著低於文獻報導的49.0%~61.5%和30~40 d。多學科、立體、個體化綜合治療模式可以有效地降低重型/危重型 COVID-19的病死率，提高治癒率。
關鍵詞：新型冠狀病毒；重型新型冠狀病毒肺炎；危重型新型冠狀病毒肺炎；治療；方案
中圖分類號：R512.99 文獻標誌碼：A 文章編號：1672-3554（2020）03-0321-18
作者簡介：撰寫組（按拼音排序）：卞華偉，陳淑如，鄧洪容，甘照宇，郭小燕，江瀅，李明亮，李蘇華，李文娟，劉劍戎，羅金妮，納寧，舒欣，覃 傑，王科，吳元凱，袁曉峰，鄭海清，鄭玉寶，朱翔；專家組（按拼音排序）：陳華麗，陳璘，陳妙霞，陳燕銘，崇雨田，單玉濤，鄧子德，竇祖林，高志良，古潔若，關念紅，何達秋，黑子清，胡愛玲，胡昔權，林智明，劉加軍，陸春，陸正齊，馬少鴻，彭暉，任傑，孫珂，陶 金，王勁，衛洪波，吳本權，吳斌，謝麗萍，楊宏志，楊欽泰，易慧敏，張扣興，張琪，張天託，張獻玲，張祥忠，鄭榮琴，朱潔明，趙長林，周宇麒；總編審：戎利民；通信作者：畢筱剛，副主任醫師，研究方向：呼吸道感染性疾病；李新華，博 士，副主任醫師，研究方向：傳染性疾病、疑難肝病；楊揚，博士，教授，研究方向：肝臟外科學與器官移植。
截至 2020 年 4 月 3 日，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已導致全世界200多個國家 1 014 868 人感染，累計死亡 52 981 人，被世界衛生組織宣布為全球大流行。其中輕型/普通型佔比 80.9%，重型/危重型佔 18.5%，病死率高達 49.0%~61.5%［1-2］，因此重視重型/危重型患者的救治是提高臨床治癒率、降低病死率的關鍵。針對重型/危重型新冠肺炎患者的臨床救治難點，依據國家衛生健康委員會（衛健委）發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第 7 版）》［3］及國家衛生健康委《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第 3 版）》［4］，結合我們自己的救治經驗及診療體會，中山大學附屬第三醫院新型冠狀病毒肺炎推薦方案編寫組整理了重型/危重型治療的「多學科、立體、個體化綜合治療模式」。治療模式的實施取得了良好的效果，顯著降低了重型/危重型新冠肺炎患者的病死率並大大提高了治癒率。
1 本推薦方案適用人群
參考國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》診斷標準，符合重型和危重型診斷的患者［3-4］。
1.1 重 型
符合如下任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥ 30 次/分；②靜息狀態、無吸氧時指脈氧飽和度≤ 93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤ 300 mmHg；④符合以上任何一條，按照重型管理；或者雖然尚未達到上述重型診斷標準，有以下情況亦按重型病例管理：肺部影像學顯示 24~48 h 內病灶明顯進展>50%者；年齡>70 歲、合併嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結構性肺病、肺心病以及免疫抑制人群等。
1.2 危重型
符合如下任何一條：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合併其他器官功能衰竭需收入 ICU 治療。
2 新冠肺炎病理改變
基於目前少量病例的病理研究結果［5-9］，並依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第 7 版）》［3］和新型冠狀病毒肺炎合併肝臟損傷的預防及診療方案，對各組織器官的病理改變的主要病理特點如下：
2.1 呼吸系統
呼吸系統是新型冠狀病毒攻擊的主要靶器官，病理生理學特點包括：①部分病例肺泡腔和氣道見大量粘液性分泌物滯留；②炎性病灶以肺邊緣帶為重，向肺門部逐漸遞減；③重症期以瀰漫性肺泡損傷伴纖維粘液性滲出和小氣道粘液性分泌物滯留為主要特點，炎性細胞主要為活化聚集的巨噬細胞；④重症期肺泡腔透明膜形成，肺水腫，肺泡上皮發生萎縮、增殖、脫屑及鱗狀上皮化生等改變，胞漿內可見病毒包涵體，多核巨細胞形成，壞死性支氣管炎；⑤小氣道內常有粘液性分泌物瀦留，甚至粘液栓形成；⑥隨病程延長，部分肺泡腔滲出物機化，Ⅱ型肺泡上皮和肺泡間隔纖維增生逐漸明顯，大量的肺間質纖維化，血管增生，血管壁增厚，血管腔狹窄或閉塞；⑦部分病例可出現瀰漫性肺泡出血、肺出血性梗死和並發細菌感染；⑧電鏡見下支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒，肺組織新型冠狀病毒RT-PCR 核酸可呈陽性。
重症期肺部病變為瀰漫性肺泡損傷伴纖維粘液滲出、氣道粘液性分泌物滯留，甚至粘液栓形成，可以解釋臨床上危重症病例發生急性呼吸窘迫症候群（ARDS），也為臨床大劑量氨溴索（沐舒坦）的治療提供了參考依據。另 外，活化聚集的巨噬細胞以及其他免疫陽性細胞浸潤在肺間質和血管附近，提示可能通過免疫機制和炎症因子風暴參與肺部炎症損傷和纖維化的病理過程，這為重症患 者 早 期 幹 預 ，採 用 託 珠 單 抗 、連 續 性 腎 替 代 治 療（CRRT）等治療控制炎症因子風暴提供了依據。
2.2 免疫器官
新冠肺炎患者外周血流式細胞檢測［7］和脾、淋巴結免疫組化顯示CD4+ T和CD8+ T淋巴細胞均明顯減少［3，7］，死亡病例淋巴結及脾幾乎未見炎性反應性增生，淋巴細胞數量及活化標誌物均急劇減少，伴局灶性壞死，脾內可見巨噬細胞增生，綜合提示死亡病例存在免疫耗竭狀態［3］，這為重症患者後期中醫扶正及西醫免疫增強劑的應用提供了依據。
2.3 血 管
肺泡間隔小血管可見纖維素樣壞死，肝、腎間質和其他多個器官中發現微血栓形成，結合重症患者凝血功能的普遍存在纖維蛋白原及 D-二聚體增高的現象，且 D-二聚體＞1 μg/L為重症患者預後不良的標誌［10］，提示重症患者在排除禁忌症的情況下早期抗凝治療，可能會對病情控制有益。
2.4 其他器官的損傷
COVID-19 發病機制不清，前期研究顯示 SARS-CoV- 2 的 Spike 蛋白與血管緊張素轉換酶 2（ACE2）結合侵入細胞［11］，ACE2 在迴腸、心、腎、肺、睪丸及中樞神經系統等多個器官表達，重症患者的臨床資料均提示SARS-CoV-2可導致多器官損壞，然而從死亡病例的病理解剖情況來看，肺外器官損壞相對較輕，多為點狀或灶狀壞死，未見大面積壞死表現，因此新冠病毒的主要靶器官還是在肺［3，7-9，12］，重症患者的臨床救治應建立在以肺部病變為中心兼顧多器官損壞的多學科、立體化與個體化救治模式。
3 新冠肺炎影像學特點
由於COVID-19的高傳染性，常規的體檢受限，X線與 CT 胸部檢查是臨床早期診斷與鑑別診斷、評估病情嚴重程度、制定診療決策、動態追蹤病情變化，評估療效及預後的最重要手段［3］。檢查首選肺部 CT 掃描，如果初診胸部CT 陰性的可疑患者，推薦1~3 d複查胸部CT，觀察有無病變出現。確診病例推薦5~7 d複查胸部CT，觀察病變的消長。X線檢查由於胸部平片為重疊影像，提供診斷信息有限，對基層醫院（無 CT 設備）可常規使用，不推薦以之作為首診影像學檢查，可以用於危重患者個性化的治療方案後的床邊影像動態觀察［13］，減少對患者的移動。
COVID-19 患者典型的 CT 表現為多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影和實變影，胸腔積液少見［14］。由於咽拭子核酸檢查存在假陰性的問題［15］，典型的 CT 影像學特徵是臨床診斷新冠肺炎的重要確診手段之一［13］。新冠肺炎發展變化是一個動態的過程，可分為早期、進展期、重症期及吸收期，但這四個期並無明顯分界。不同分期影像學表現有所重疊。重症期（危重症）影像學表現相對特異。不同時期新冠肺炎的病理生理表現不同，因此影像表現亦不相同。
3.1 早期CT表現多見於 COVID-19 發病 1 周內。常為雙肺多發病灶，單發少見；病灶多位於肺外周或胸膜下，下肺多見；病灶以不規則形、扇形多見，多為胸膜下小葉性、尖端指向肺門方向的楔形或扇形病灶，也可呈片狀或類圓形，病灶一般不累及整個肺段；病灶密度不均，常為局限性小斑片或者大片狀磨玻璃影（ground glass opacity，GGO），提示早期病理基礎可能為肺間質及滲出性改變所致，其內可見增粗血管及厚壁支氣管穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網格狀增厚，實變範圍小且局限，其內可見空氣支氣管徵［16］。
3.2 進展期CT表現
患者入院後 1 周左右，病變常進入進展期。病灶分布區域增多，部分病變範圍融合擴大，可累及多個肺葉；肺泡內滲出液增多時，病灶密度增高，病灶內出現大小、程度不等的實變，呈不規則狀、楔形或扇形，邊界不清，支氣管血管束增粗或胸膜下見多灶性肺實變影；病灶進展及變化迅速，短期內複查形態變化大，可以合併肺組織壞死形成小空洞，可見充氣支氣管徵，或磨玻璃影及網格樣改變、局部纖維化等間質性改變共存，胸腔積液相對少見，且只見於重型及危重型患者，提示胸腔積液可能是重症肺炎的一個指徵。同時，肺炎病灶佔整肺體積的百分比：普通型明顯低於重型及危重型肺炎，肺空洞、淋巴結腫大和鈣化少見［13］。有研究顯示，老年、男性、有基礎病的臥床患者，常發展為重型肺炎，預後較差［17］。
3.3 重症期CT表現
若進展期患者病情未得到有效控制，將發展到重症/ 危重症期，多數重症患者出現在發病後 7~14 d。胸部 CT 顯示24~48 h內病灶明顯進展>50%提示為重症患者，其病灶進展變化快，病變以實變為主，範圍快速擴大［18］。CT表現為兩肺瀰漫性病變，密度不均，磨玻璃樣密度增高影合併實變，伴有纖維條索影。常見空氣支氣管徵及牽拉性支氣管擴張。兩肺大部分受累時呈「白肺」表現［18］，此時影像提示患者雙肺出現了瀰漫性肺泡損傷，臨床常出現急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。此期病灶發展迅速，48 h 可增加 50%以上，可伴少量胸腔積液，治療困難，患者病死率較高。危重型新冠肺炎病灶常累及雙側肺5個肺葉，以多發、斑片狀、混合密度灶為主，常常累及肺中心及外周，由於其炎性滲出性病灶增多，病灶磨玻璃成份相對減少，以至於病灶邊界反而相對清晰，這也反映了肺炎的病程發展和病情的加重。
3.4 吸收期CT表現
大多數患者經過隔離治療 1 周左右，隨著患者機體的防禦功能逐漸增強，病變範圍縮小，病灶數量減少，密度變淡，肺實變病灶逐漸消失，磨玻璃影可部分或完全吸收，滲出物被機體吸收或者機化，部分病例可殘留肺間質纖維化改變；胸部 CT 表現變化一般晚於臨床症狀改善［19］。此期部分患者可出現病情反覆，病灶增多、增大甚至出現新發病灶。有肺部基礎疾病的患者，CT 表現複雜多樣，需要特別關注，對比舊片。
3.5 特殊人群的影像學表現
目前嬰幼兒、兒童及青少年新冠肺炎，多以輕型及普通型為主，重症及危重症少見，影像與成人影像表現相似，行影像學檢查要充分權衡利弊、做好輻射防護後進行。妊娠期、尤其是妊娠中晚期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎症應激反應性明顯增高，病情進展快，易演變為重症，行影像學檢查要做好胎兒輻射防護後進行。老年患者感染後病情進展快，病情重，病死率明顯高。尤其伴有基礎疾病的老年男性感染後病情進展快，易引起嚴重呼吸系統症狀，病死率較高，影像表現常合併原有基礎疾病的影像學表現，如慢性阻塞性肺疾病、結核、惡性腫瘤等。同時，對檢查過程中也要關注心、血管、肝、腎等影像表現，尤其對重症患者可合併多器官的損傷，CT可以同時觀察多臟器情況。當然，新冠肺炎影像表現多缺乏特徵性［13］，需要與其他病毒性肺炎（流感病毒、禽流感肺炎、 SARS 等）、支原體肺炎、細菌性肺炎等鑑別。還需與非感染性疾病，如血管炎、急性肺間質性肺炎、結締組織病相關性肺炎、隱源性機化性肺炎等鑑別，需要我們密切結合臨床流行病學史及實驗室檢查。
4 重症/危重型患者多學科管理與個體化治療
4.1 重型/危重型患者臨床救治的難點
4.1.1 老年患者比例 高 CDC 數據顯示 81%的死亡病例為老齡患者（60 歲以上），且年齡越大病死率越高［1］，這主要與老年患者器官功能下降，對耐受缺氧、炎症等代償能力低下，自我生活照顧能力較差有關。
4.1.2 合併基礎疾病多見 我們團隊收治的患者 68.8% 合併有一種以上基礎疾病。老齡新冠肺炎患者常合併多種基礎疾病，病死率增加5~10倍，特別是合併心血管疾病者，死亡風險增加11倍以上［1］。
4.1.3 病毒感染和炎症相關肺外器官損傷常見 研究顯示，除肺部以外，新冠病毒還可侵犯患者心、腎、腸道等，導致多種肺外器官受損的表現，引發新的器官功能障礙，並與原有基礎疾病互相影響，加重器官損傷，增加治療難度。
4.1.4 肺部損傷、影像學進展與患者主觀症狀不平行 部分新冠肺炎患者雖然影像學表現嚴重或明顯進展，但呼吸道症狀並不嚴重，臨床上對病情危重程度、快速進展的預期往往不足，臨床麻痺大意可能導致不良後果，如何對病情加重及時預警極為重要。
4.1.5 免疫力更為低下包括 ①重型/危重型患者高齡者比例高，常合併基礎疾病，免疫力較常人低下。②重型/危重型患者消耗高、營養狀況差。我們團隊的重型/危重型患者 NRS2002 及 NUTRIC 營養量表評估結果顯示，絕大部分患者存在不同程度營養不良。③缺氧、炎症及新冠病毒腸道感染，使患者食慾減退、消化功能受損，營養支持不足將進一步降低免疫功能，使病情恢復更困難。
4.1.6 存在不同程度的心理問題 重型/危重型新冠肺炎患者缺氧所致的瀕死感、對疾病的恐懼、隔離環境、語言溝通困難及各種應激性事件（如家族聚集性感染、親人亡故等），使其產生不同程度的恐懼、焦慮、抑鬱等心理問題。
4.1.7 臥床時間長，肺部功能受損及肌肉萎縮等情況突出，康復需求凸顯 重型/危重型患者肺功能受損明顯，基礎疾病多，長期臥床，導致恢復延遲，併發症增多，如墜積性肺炎、誤吸、繼發細菌感染、壓瘡等風險增加，很容易發生肌肉廢用性萎縮、肢體關節僵硬和攣縮等問題，相關評估與康復治療非常重要。
4.1.8 隔離環境對醫護一體化提出更高要求 隔離病房中，醫護在嚴格防護下，常規體檢、病情觀察及醫療操作的困難增加，重型/危重型患者普遍存在年齡大、基礎病多、心理障礙及語言溝通障礙，有些醫囑不易按要求執行到位。如何保證準確的觀察病情、及時開具醫囑、護士準確及時地執行醫囑、患者依從性，均對醫護一體化及整體護理提出了更高的要求。
4.2 多學科立體管理及個體化治療方案的實施
重型/危重型新冠肺炎所致缺氧炎症與基礎疾病相互疊加、互相促進，導致病情進展迅速、病死率高。針對重型患者存在的臨床問題，為提高治癒率、降低病死率我們堅持實施「多學科、立體管理、個體化綜合方案」的救治模式。現將我們的主要做法介紹如下：
4.2.1 搭建多學科團隊（MDT） 重型/危重型新冠患者肺外損傷及基礎疾病多，在救治團隊的搭建方面儘量要考慮到多學科協同救治的目的。應以重症、感染及呼吸學科為主體，搭配心臟、腎臟、內分泌、消化、神經、營養、康復和心理等專科醫師和專科護士。多學科團隊的優勢在於可以針對重型/危重型新冠肺炎患者高齡、肺外器官損傷及合併多種基礎疾病的情況，及時進行隊內MDT 討論，迅速制定最合理的個體化診療方案。
4.2.2 多學科、立體化患者管理模式 我們分析每一位患者合併基礎病的情況，形成多學科共同管理模式；實行以最危及生命的合併疾病所屬專科醫生為首席專家的「專病負責制」，24 h 全程管理；利用各種資源，形成多渠道的多學科立體會診機制，做到了常規問題團隊解決，疑難問題依託全院、遠程會診討論解決，達到了突出重點，統籌兼顧的目標。
4.2.3 「一人一案」的個體化治療方案 針對每位患者的具體情況，基於指南，制定精準的「一人一案」治療方案；每日進行MDT 討論更新方案；利用我們團隊優勢，營養支持、心理幹預和康復訓練及早全程介入，有效提高了重型/ 危重型患者的救治率。主要措施如下：①採用各種氧療手段，迅速改善缺氧，為其他治療提供基礎。②堅持多學科診療的原則，肺炎和嚴重基礎疾病治療並重，儘可能阻斷兩者相互促進。③抗病毒、抗感染、抗炎/免疫治療個體化：明確各種抗病毒藥物的適用人群，嚴格把握抗生素使用指徵；根據患者的免疫狀態、炎症指標選擇抗炎/免疫治療；注意藥物的不良反應、多種藥物的相互作用，避免次生損害。④及時、個體、全程的營養支持、心理幹預和綜合康復。營養專家入倉評估，確定個體化營養素補充方案並貫穿全程。深入了解各個患者的具體心理問題，設法解決其各種顧慮，給予個體化的情感支持、睡眠宣教和少量必要的藥物。在保證安全的前提下，制定個體化的康復訓練，改善老年重型/危重型患者的全身情況和呼吸功能。⑤制定醫護一體化的「一人一案」整體護理計劃。整合重型/危重型醫學、營養、心理、康復等專科護士優勢，對特殊患者實行專人護理，確保病情觀察、藥物治療、營養支持和康復訓練實施到位；以親切真誠的方式為患者提供各種便利，以更包容的態度聆聽患者的內心，營造溫情和諧的人文護理氛圍。
4.3 危重患者的預警及提前幹預
重型/危重型患者合併多種基礎疾病，免疫力低下，肺部損傷重、進展迅速，且存在影像學進展與患者主觀症狀不平行的問題，如何評估病情的輕重，研判病情演變趨勢，做好提前幹預，阻止疾病進展是降低死亡率的關鍵。
我們強調加強觀察，研判病情趨勢，提前做好幹預，控制疾病進展。做到「五及時」，即：①觀察及時（呼吸氧合、重要器官功能）；②檢查及時（肺部及重要器官功能的評估）；③會診及時（尋求多層次多學科支持）；④預警及時（病情加重、可能預後不良及時預警）；⑤處理及時（對危急值、疾病進展和其他緊急問題及時上治療手段）。「三強調」：①必須床邊檢查和觀察患者狀況，危重患者床邊交接班；②一日兩查房（早、晚兩次集中入倉查房），下夜查看重點患者和床邊交班；③患者病情變化時，隨時 MDT 討論並調整治療方案。
4.3.1 及時評估和預警 重型患者病情可能突然快速進展，要避免其向危重型轉化，臨床醫師必須及時評估患者。觀察患者的生命體徵、氧合情況、器官功能、合併疾病的進展，並及時對臨床指標、實驗室檢查、影像學改變進行及時評估和提前預警。
（1）動態臨床觀察及預警：主要是觀察患者的症狀和體徵。受限於隔離病房的條件，重型病例的病情觀察重點為：①基礎情況：年齡大於 65 歲、合併多器官損壞及基礎疾病是死亡的高危因素［1，10］，對於這類患者應予以特別的關注。②一般情況：精神萎靡，懶言少語、煩躁不安，意識改變等，提示病情重或進展。③生命體徵：持續發熱（如>38 ℃）或體溫上升、心率持續大於 100 次/分或較前加快，血壓低於 90/60 mmHg 或進行性下降，平均動脈壓低於 70 mmHg，提示病情進展，甚至發生休克。④呼吸道症狀：咳嗽、氣促加重，活動耐力下降，呼吸頻率持續大於 30 次/分或進一步加重，血氧飽和度低於 93%，提示病情重或進展；氧療需要監測指脈氧並維持SPO2≥95%，如不能維持則需要儘快進行動脈血氣分析，根據氧合指數（PaO2/ FiO2）調整相應的呼吸支持治療方式，如符合有創機械通氣治療指徵，應及時插管，延遲氣管插管的患者臨床預後較差。⑤消化道症狀：食慾減退或拒食，腹部飽脹不適，大便不通或出現腹瀉等，提示可能發生病情變化，或者肝功能異常、菌群失調等。⑥水電解質平衡：尿量持續減少甚至無尿，出現脫水錶現，心率突然降至 60 次以下，深大呼吸等，提示腎功能異常或入量不足，高鉀或酸中毒，應進行及時處理。⑦特別強調：在部分重型/危重型患者中發現雖然氧合指數<200 mmHg，CT 影像學等提示肺部病變還在進展，但患者主觀感覺並沒有加重，臨床容易麻痺大意，因此，應結合患者的心率、呼吸頻率、氧合指數、影像學及其他實驗室指標進行綜合評估，及早發現病情變化，及時採取有效幹預，才能避免病情突然惡化。
（2）實驗室指標預警：及時地進行實驗室檢測，對肺部及重要器官進行功能評估，並針對性地進行幹預是降低重型/危重型患者病死率的關鍵，結合目前研究情況及我們觀察到的臨床經驗，總結如下。
血常規指標：①外周血淋巴細胞計數進行性降低，其絕對值基本在（0.3~0.4）×109 /L左右［20］，淋巴細胞絕對值與病情嚴重程度成負相關，淋巴細胞持續下降是病情預後不良的標誌。②中性粒細胞/淋巴細胞比值（簡稱 NRL），新冠肺炎患者存在「中性粒細胞增多、淋巴細胞減少」的臨床特徵，死亡患者呈現出更為嚴重的中性粒細胞增多及淋巴細胞減少，當 NRL≥3.13 應迅速進入重型/危重型監護病房［21］。③ T 細胞亞群可監測 CD4/CD8 計數下降，中性粒/CD8+T比例（簡稱N8R）增高，CD4+T淋巴細胞數<250 個/μL，提示病情惡化，需高度重視及時調整治療方案如增強免疫治療［22］。④血紅蛋白下降提示患者營養狀態差，組織對缺氧的耐受力下降，而短期內迅速下降，還可能合併溶血（如抗病毒藥物所致）或消化道出血等情況，應予以及時幹預。
炎症因子指標：重型/危重型患者外周血炎症因子白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）常進行性上升，因此，應密切監測患者的炎症標誌物，評估炎症反應強度，及時予以相應抗炎治療。常見指標包括：① CRP，是炎症反應的最先激活並釋放的細胞因子，CRP＞34 mg/L 是死亡的高危因素；②細胞因子風暴是導致患者死亡的重要原因。研究發現，相對於非重症患者，重型/危重型患者的血漿 IL-2、IL-7、IL-10、G-CSF、 IP10、MCP-1、MIP-1A 以及 TNF-α水平更高［23］；IL-6 是細胞因子級聯反應激活的標誌，IL-6 可促進心肌功能障礙，並可導致血管滲漏，激活補體和凝血級聯導致彌散性血管內凝血（DIC）等嚴重情況。因此，在發病早期IL-6明顯升高者可能出現細胞因子風暴，需考慮針對性的 IL-6 拮抗治療。
病毒學指標：病毒排毒期，在鼻咽拭子及肺泡灌洗液中核酸檢測持續陽性，排毒持續時間超過 20 d 以上，或者血清病毒陽性，是預後不良的危險因素［10，24］。
氧合指標：①氧合指數（PaO2/FiO2），若患者氧合指數< 150 mmHg 持續時間大於 12 h，有可能因缺氧誘發細胞因子風暴。氧合指數<80 mmHg，並在高流量吸氧或無創通氣條件下進一步惡化［2］，是預後不良的直接證據；②組織氧合指標：乳酸進行性升高，血乳酸≥ 3 mmol/L 持續 48 h 以上，乳酸脫氫酶（LDH）＞2倍正常上限，預後不良。
凝血指標：D-二聚體的升高與病情嚴重程度正相關，在嚴重 ARDS 情況下，D-二聚體可突然升高至 50 μg/ L 以上。重型/危重型患者 D-二聚體＞1 μg/L 是死亡高危因素［10］，應進行積極幹預。
水電解質、酸鹼平衡：電解質紊亂（如低鉀、高鉀、低 鈉、高鈉）和酸鹼失衡（主要是代謝性酸中毒、高乳酸血症）容易誘發心律失常、中樞神經系統紊亂、加重缺氧和全身功能障礙，一旦出現，需及時處理，否則預後不良。
（3）影像學預警：胸部 CT 預警：新冠病毒最主要的靶器官為肺臟，CT 影像學評估是關鍵。對於臨床預警高危人群，即使呼吸道症狀不明顯，也建議 3~5 d 複查一次肺部CT 或者X 線胸片，以便及時了解肺部情況。入院CT 提示雙肺病變廣泛，如磨玻璃影或實變面積大則提示患者病情重，動態複查時，如病灶數量增多、範圍擴大及磨玻璃樣變密度增加，均提示疾病進展；如 24~48 h 內病灶明顯進展>50%，更是提示向危重型方向發展，應積極調整呼吸支持治療及免疫調節治療等措施。
超聲影像學預警：超聲技術對肺部病變判斷價值有限，但有實時、快速、簡便的優勢，尤其對於血氧情況不好、送 CT 檢查有風險的患者，以及對肺水、胸腔積液的評估有一定優勢。入院患者如果肺部超聲顯示為碎片徵、組織樣徵、甚至動態支氣管充氣徵等實變表現提示病情重。動態複查肺部超聲，如發現實變或實變範圍進展提示病情加重，需及時調整臨床治療方案。如果發現肺血管外肺水增多（其典型表現為多個肺超的檢查部位發現瀰漫性的 B 線徵），應調整的液體出入平衡方案，適當增加出量。儘管胸腔積液少見，但如有胸腔積液橫徑超過 3 cm 或進行性增加則應在超聲引導下穿刺引流。肺部超聲與臨床症狀不符合時，需參考肺部 CT 影像學檢查。重型/危重型的新冠肺炎患者以老年人居多，除了肺部損傷還伴隨心臟及其他器官功能障礙。典型的重型/危重型新型冠狀病毒肺炎心肌受累主要表現為瀰漫性或者節段性室壁運動減低，短軸縮短分數減小，動態超聲如果發現射血分數減低，肺血管阻力增加等，提示心功能變差，應進行持續的心功能檢測，控制容量負荷，病情需要時可在超聲引導留置中心靜脈導管。
4.3.2 及時幹預
通過前述臨床表現、實驗室指標、影像學改變的及時評估和預警，如果有病情進展徵象，應進行及時有效的幹預，包括以下幾點。
（1）儘早改善缺氧，關口前移：在普通鼻導管吸氧無法改善缺氧時，應積極給予面罩吸氧、經鼻高流量氧療、無創呼吸機等治療措施。積極的無創氧療措施仍無法改善缺氧時，應儘早給予氣管插管呼吸機輔助甚至體外膜肺氧合（ECMO）支持，避免長時間缺氧對其他全身各個器官的損害以及可能的細胞因子風暴加重。同時給予大劑量沐舒坦化痰，稀釋痰液，避免氣道痰栓形成（詳見後文）。
（2）及時調整抗病毒、抗感染方案：結合患者病情、基礎疾病、抗病毒藥物可能的不良反應，選用抗病毒藥物，對於應答不好者，及時更改方案，甚至使用康復者恢復期血漿促進病毒清除。監測 PCT、G 試驗、胸部影像學等細菌、真菌感染指標，出現其他感染或感染加重徵兆時，及時加用或升級抗生素。
（3）全程重要器官功能維護：重型/危重型患者常合併多種基礎疾病，必須全程給予積極而規範的治療（詳見後文），目的在於：①預防基礎疾病進展和併發症出現；②阻斷缺氧和基礎病相互加重。除了肺功能的監測和維持，也密切監測心、腎、肝、腦功能，一旦出現受損表現，應進行及時幹預，如綜合心臟保護治療、CRRT 等，避免患者因合併症加重甚至死亡；在用藥過程中，也應該考慮老年患者肝腎功能減退、往往使用多種藥物等的特殊性，需要警惕藥物的肝腎毒性、多種藥物間的相互作用等。
（4）積極維持內環境穩定：重型/危重型患者水電解質、酸鹼失衡常見，應密切監測，積極排查誘因，並及時糾正低鉀、高鉀、低鈉，代謝性酸中毒等。對多數重型/危重型患者，我們體液管理策略是維持適度的負平衡，量出為入，避免液體大出大入，注意評估出入量的記錄是否準確；但應根據患者情況靈活調整，如營養狀態差的患者，早期可能需要適當的正平衡，對於血壓偏低、脫水者，應給與積極液體復甦。
（5）主動的抗炎/免疫調節治療：炎症因子明顯升高者，我們將給予必要的抗炎免疫治療，給予短程小劑量激素，較大劑量的烏司他丁；對於 IL-6 明顯升高者，排除禁忌證後使用 IL-6 拮抗劑；並給予胸腺肽α1 和丙種球蛋白等免疫調節和支持治療（詳見後文）。
（6）充分的全程支持治療：給與充分而個體化的營養支持，注意評估營養支持方案是否恰當，患者是否耐受，營養素是否均衡、能量是否足夠、是否兼顧了患者基礎病狀態和胃腸道功能等；給與恰當的白蛋白、丙種球蛋白、紅細胞等血製品，白蛋白最好能維持到 38 g/L 以上，酌情給與丙球 5~20 g/d，存在貧血者，應評估貧血原因，排除消化道出血、溶血等，營養性、缺鐵性貧血可補充鐵劑，積極輸注紅細胞改善貧血，增加血液攜氧能力；必要時給與腸道微生態製劑。
（7）多種方式的情感支持和心理幹預：要求醫護對患者進行細緻的觀察，深入溝通，發現患者心理問題的外在和內在原因，通過多種方式盡力解決其外在原因，通過家屬、醫務的言語安慰、情感支持，專業的心理諮詢和疏導、工娛治療，必要的藥物幹預等多種途徑進行綜合幹預。
（8）加強整體護理管理：堅持整合多專科的整體護理模式，結合患者的專科情況，保證患者氧療充分、安全的營養支持、患者配合治療、藥物治療到位，與醫師共同進行患者情緒、病情和併發症觀察，及時向醫師反饋、溝通，共同調整治療方案。
5 治 療
5.1 氧療及呼吸治療
5.1.1 重型/危重型新冠肺炎低氧血症特點 新冠肺炎重型/危重型患者均存在不同程度的缺氧甚至呼吸衰竭，均需不同方式的氧療或呼吸支持治療。從觀察到的上百例新冠肺炎重型/危重型患者來看，除非合併有 COPD，一般均表現為Ⅰ型呼吸衰竭，很少出現Ⅱ型呼吸衰竭，所以充分的氧療至關重要。
5.1.2 推薦方案
（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在 200~300 mmHg：①鼻導管吸氧：氧流量一般不超過 5 L/min；維持 SPO2≥93%。 ②面罩氧療：鼻導管吸氧加口罩的方式在某種程度上可以達到面罩吸氧的效果，如果鼻導管吸氧無法維持 SPO2≥ 93%，可考慮面罩氧療，氧流量建議在 5~10 L/min。合併不同基礎疾病可選擇不同類型的吸氧面罩。③ 經鼻高流量氧療（HFNC）：當患者接受鼻導管或面罩吸氧後 2 h，呼吸窘迫和/或低氧血症無改善，應使用 HFNC［25］。靜息狀態下 SPO2<93%的重型/危重型新冠肺炎患者也可以直接使用 HFNC。參數設置：溫度 37 ℃、相對溼度100%（自動溼化器）、氣體流量 40~60 L/min，FiO2 0.5~1.0，維持 SPO2≥ 93%。當氣體流量<30 L/min，FiO2<0.3 仍可維持 SPO2≥ 93%，可撤機。慎用於Ⅱ型呼吸衰竭。
（2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在 150~200 mmHg：鑑於無創機械通氣（NIV）的耐受性和依從性比較差，而且既往也有研究認為 NIV 並不能改善低氧呼吸衰竭、重型/危重型肺炎氣管插管率和病死率，結合武漢一線抗疫臨床實踐，推薦首先予以 HFNC；若 1~2 h 後缺氧無改善甚至惡化，應及時進行有創機械通氣治療。
（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2<150 mmHg：有創機械通氣：及時予以有創機械通氣。為防止出現Ⅱ型呼吸衰竭，應做到：①持續的氣道溫溼化（包括氣道霧化、氣道定期滴入化痰藥物等）。配備主動加熱溼化器、自動加水式加熱溼化罐、雙迴路帶加熱導絲呼吸管路，減少粘液栓的形成，這一點至關重要；②適當的平臺壓、潮氣量和吸呼比。平臺壓20~30 cmH2O，潮氣量 6~8 mL/kg 理想體質量，以減少呼吸機相關肺損傷的風險；③稍高的 PEEP，10~ 15 cmH2O，減少肺泡塌陷，減少肺泡粘液栓的填塞，減輕終末氣道的阻塞程度；④壓力控制模式（PCV/PSV）為主； ⑤在保證足夠的氧分壓和血氧飽和度基礎上，吸氧濃度逐級下調。此外，出於院感防控需要，最好使用帶顯示屏的電子纖維鏡輔助氣管插管；在呼吸機呼氣管路末端配備病毒過濾器；使用密閉式自動負壓吸痰裝置（新冠肺炎患者很少痰液，但合併肺部感染、氣道出血等情況下時要及時清除氣道分泌物）。肺復張：有創機械通氣 FiO2持續高於 0.5 時，可採用肺復張治療。俯臥位通氣：PaO2/FiO2 持續低於 150 mmHg，可實施俯臥位通氣，每日 12 h 以上。有創機械通氣撤離：FiO2<0.5，PEEP<5，PaO2/FiO2 持續大於 200 mmHg，停用鎮靜藥物後神志清醒、循環穩定，可考慮撤機。
（4）體外膜肺氧合（ECMO）：①ECMO 啟動時機：符合《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第 3 版）》規定的條件時應儘早考慮評估實施 ECMO。 ②ECMO 禁忌證：合併無法恢復的原發疾病；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設置條件下（FiO2＞0.9，平臺壓＞ 30 cmH2O），機械通氣超過 7 d；年齡大於 70 歲；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。③ECMO 治療模式的選擇［26］：首選 VV-ECMO 模式。病毒性心肌炎、心源性休克時可考慮VA-ECMO 模式。
5.1.3 治療體會及注意事項 很多新冠肺炎患者雖然肺部炎性病灶進展迅速，但呼吸道症狀非常輕微，這類患者一旦脫氧活動，極易發生猝死（單獨上廁所、下床活動等）；故要保證每一個重型/危重型新冠肺炎患者全程都有足夠的氧療，尤其不可有脫氧活動。對於年齡大於60歲、合併嚴重心肺基礎疾病、長時間低熱、新冠病毒核酸持續陽性患者，即使呼吸道症狀不明顯，也建議 3~5 d 複查一次肺部CT或者X線胸片，以便及時了解肺部情況。
5.2 抗病毒治療
理論上抗病毒治療應該是越早越好，但是從目前專家意見及已發表的臨床研究數據來看暫時未發現明確對重型/危重型患者有特效的抗病毒藥物。國家指南推薦藥物有多種［3］，考慮到針對病原性治療可能給患者帶來更多的益處，尤其延緩患者病情進展，縮短患者住院時間，結合我們應用經驗，推薦意見如下。
5.2.1 推薦方案 ①氯喹或羥氯喹：目前的少量研究提示有一定臨床療效［27-28］，對於 18~65 歲成人且無明顯心臟及視網膜等嚴重合併症患者，可以推薦使用氯喹或羥氯喹治療。氯喹用法：體質量>50 kg，每次 500 mg，每天 2 次，維持 7 d；體質量<50 kg，第 1 天和第 2 天每次 500 mg，每天 2 次，第 3 天至第 7 天每天 500 mg；羥氯喹：400 mg/d，連用 5 d。該藥在臨床使用中，消化道不良反應及心律失常的問題常見，對於基礎疾病多的患者不建議使用。②洛匹那韋/利託那韋：目前的研究未見有明確的療效［29］，可參考國家指南使用，由於該藥的相互作用較多，對於有基礎疾病的患者，特別要小心藥物的副作用。③阿比多爾：目前的研究未見明確的療效，我們使用的情況看副作用相對較少，可以按照國指南推薦使用。④幹擾素α-1b：作為一種輔助和聯合抗病毒藥物，目前未見明確副作用報導，考慮廣譜抗病毒特性，國家指南有推薦霧化吸入，然而霧化治療的有效性尚不能確定，且易形成氣溶膠，不建議普通病房使用，可在考慮在負壓病房使用。用法：成人每次 500 萬單位，加入 2 mL 生理鹽水、霧化吸入，每天 2 次，療程不超過10 d。⑤法匹拉韋：有研究顯示其抗病毒療效優於克力芝［30］，未見明顯副作用，有條件的醫療機構可考慮使用。用法：第 1 天 1.6 g，每天 2 次；第 2 天至第 14 天 0.6 g，每天2次。⑥瑞德西韋：目前尚未上市，一種具有潛力的抗新冠病毒藥物，具體療效有待驗證。⑦利巴韋林：目前未見相關臨床抗新冠病毒療效報導，因其副作用比較多，不推薦常規應用。
5.2.2 治療體會及注意事項 我們團隊負責的重型/危重型患者中相當高比例合併具有一種或多種基礎疾病，比如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、慢性腎功能不全等，在實施抗病毒治療過程中需評估患者消化道症狀、眼部疾病、心臟功能、液體總入量等進行選擇性使用。總體上目前未見明確療效的抗病毒藥物報導，可權衡利弊後使用，待病情穩定後應根據核酸檢測結果，及時調整治療以減少病毒水平對疾病影響和縮短患者康復時間。
5.3 抗感染治療由於新冠肺炎為病毒性疾病，抗生素對其無效，合併細菌感染較少［2］，不推薦常規聯合抗生素治療［3］。
重型/危重型患者由於老年患者較多、合併有基礎性疾病（如糖尿病、慢阻肺等）、使用免疫抑制劑（糖皮質激素、託珠單抗等）、進行各種侵入性操作（氣管插管、深靜脈置管、尿管置管等）以及體弱發生吸入性肺炎等原因，容易出現繼發細菌感染。要嚴密監測體溫、有無膿痰、白細胞計數、中性粒細胞比例、降鈣素原、CRP、G 試驗、GM 試驗以及肺部 CT 表現等指標，以便及時發現有無繼發細菌或真菌感染。
如出現下述情況，可先給予經驗性抗生素治療：①體溫正常後，再次出現體溫升高，新冠肺炎無法解釋時；② 患者一般情況變差，出現咳黃色膿痰、痰量增多；③患者出現其他系統感染表現，如粘液膿血便、尿頻及尿常規白細胞增多等改變；④血常規出現白細胞總數及中性粒細胞比例增高；⑤PCT 增高≥ 0.5 ng/mL；⑥CT 及超聲影像學提示合併細菌感染表現。
抗生素的選擇方面可參考醫院微生物耐藥監測的情況經驗性的選用窄譜或廣譜抗生素；對ICU或有創通氣患者，需注意呼吸機相關肺炎和多重耐藥菌感染如鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌及真菌等。在經驗治療的同時要積極進行多種體液的病原學培養（痰 液、細胞灌洗液、尿液、血培養、導管培養等），根據微生物檢驗結果調整治療方案。
5.4 免疫治療
5.4.1 靜注人免疫球蛋白（IVIG） 目前尚無充分的循證醫學證據支持 IVIG 治療新型冠狀病毒病的有效性。少量病例報導觀察了 IVIG 在中東呼吸症候群（MERS）中的療效，但難以確定療效。Liu等［31］報導的137例新冠肺炎病例 中，32.1%（44 例）和 29.2%（40 例）患者使用了 IVIG 和激素，但未能證實其有效性。①推薦方案：重型/危重型患者多為老年人，免疫狀態低下，可考慮使用靜脈輸注5~10 g/d，對於病情快速進展或嚴重者，可使用 20 g/d 的劑量。②治療體會及注意事項：從我們的使用情況看 IVIG 的安全性良好。IVIG 少數情況下可能導致腎衰竭和血栓事件，可能與患者原本高凝狀態下，IVIG 導致血液粘滯度增高有關，在高凝狀態患者中應慎重。
5.4.2 恢復期血漿 康復者的恢復期血漿含有特異性的IgM 和 IgG 抗體，尤其 IgG 抗體可能有中和作用，有利於清除病毒，促進恢復。來自中國大陸、中國香港、中國臺灣的研究顯示恢復期血漿能一定程度上縮短 SARS 患者的住院時間、快速降低病毒血症並降低病死率。最新研究顯示恢復期血漿治療呼吸機支持的危重症 COVID-19 患者共 5 例，3 例痊癒，2 例病情平穩，且在病毒轉陰、體溫復常方面都有一定效果［32］，且總體看來是安全，其有效性仍有待進一步證明。
（1）推薦方案：輸注劑量為每日 200 mL/次，連續或隔日輸注 2~3 次。輸注時機：建議疾病早期使用，最好在起病2周內。
（2）治療體會及注意事項：我們共有 9 例重型/危重型患者在綜合治療的基礎上接受恢復期血漿輸注，其中 4 例患者由於肺部病變嚴重，氣促明顯，加用血漿輸注每次 200 mL，2~3 次後，氣促逐步緩解，肺部病變明顯吸收； 2 例患者主要由於核酸持續陽性，輸注血漿 200 mL 2 次 後，SARS-CoV-2核酸迅速轉陰並維持；另外3例患者由於肺部炎症吸收緩慢而加用恢復期血漿每次200 mL，1~2次 後，順利恢復出院，輸注前後患者均無明顯不良反應，最終療效仍需進一步嚴格設計的臨床試驗來證實。我們建議依據我國第七版指南［3］的使用指徵可用於：①鼻咽拭子或其他氣道分泌物SARS-CoV-2核酸持續陽性者；②病情進展較快、重型/危重型COVID-19患者。
5.4.3 胸腺肽α1 作為臨床常用的免疫調節劑，胸腺肽 α1 廣泛被用於免疫低下或受損的人群，也曾經被用於 SARS 的治療，但主要作為輔助用藥，暫無僅評價胸腺肽 α1 治療新冠肺炎療效的研究。①推薦方案：重型/危重型患者 1.6 mg 每天 1 次，連用 5~7 d，然後改為一周 2 次。 ②治療體會及注意事項：我們在病情快速進展、重型/危重型患者中普遍使用胸腺肽α1，目前看來是安全、有效的，降低了重型患者進展至危重型的風險。
5.4.4 託珠單抗 託珠單抗是一種重組人源化抗人 IL-6 受體單克隆抗體，可用於伴有細胞因子風暴的急性嚴重炎症性疾病。以IL-6、IL-2R、IL-1、IL-17、TNF-α升高的炎症因子風暴是新冠肺炎的常見表現，而死亡患者的 IL-6 水平明顯高於存活患者［10］。因此，託珠單抗作為 IL-6 的拮抗劑，可抑制 IL-6 相關的促炎反應而緩解病情。①推薦方案：首次劑量 4~8 mg/kg，推薦劑量 400 mg，加入生理鹽水 100 mL，輸注時間大於 1 h。對於發熱患者，首劑應用後 24 h 內如果仍有發熱，追加應用一次（劑量同前），兩次用藥間隙≥12 h。累計給藥次數最多為 2 次，單次最大劑量不超過 800 mg。②治療體會及注意事項：從我們院區的使用情況來看，並未顯示明顯的近期效果，建議根據國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第 7 版）》［3］和託珠單抗臨床應用流程［3］，在新冠肺炎普通型（含重症高危因素）、重型患者進展期，特別是 IL-6 明顯升高者考慮使用。由於託珠單抗為免疫抑制劑，使用時需注意排除活動性肝炎、結核，合併有腫瘤性疾病、明顯的細菌感染和真菌感染患者等。
5.5 抗炎治療
炎症風暴是導致新冠肺炎患者重症化，甚至發生 ARDS 以及多器官功能衰竭（MODS）的重要原因［20，23］。治療重型/危重型新冠肺炎患者，須密切監測炎症因子動態變化，同時加強抗炎治療，這有助於改善重型/危重型新冠肺炎患者的預後。
5.5.1 皮質類固醇（糖皮質激素） 關於皮質類固醇在新冠肺炎中的使用，沒有確切的循證醫學證據支持，多數是基於經驗性治療，臨床上需要慎重把握適應證以及用法。皮質類固醇雖然可抑制炎症反應，但其對機體免疫功能的抑制有可能會延緩對新型冠狀病毒的清除。輕型和普通型新冠肺炎患者不需使用皮質類固醇，只有在重型和危重型新冠肺炎患者病程的早期（發病 10 d 內）才考慮使用皮質類固醇，而且要注意皮質類固醇不能作為退熱藥物使用［3-4，33］。
（1）推薦方案：我們不推薦在重型/危重型新冠肺炎患者的肺部炎症實變或者纖維化階段使用皮質類固醇，建議皮質類固醇的使用至少需符合以下一個標準。①靜息狀態下呼吸急促（呼吸頻率≥ 30 次/min）或血氧飽和度（SPO2）≤ 93%或氧合指數≤ 300 mmHg（高海拔地區校正公式：PaO2/FiO2×［大氣壓（mmHg）/760］）；②影像檢查提示肺部以滲出性病變為主，24~48 h內病灶明顯進展大於50%； ③白介素 6 大於正常上限 2 倍。我們推薦可在地塞米松 5~10 mg/d基礎上根據病情需要（如病情進展明顯加快，有插管風險等）臨時加用甲潑尼龍（甲強龍）40 mg 或 80 mg，靜脈注射，總療程5~7 d，同時須加強護胃治療。
（2）治療體會及注意事項：皮質類固醇使用前應明確患者無皮質類固醇使用禁忌證（全身性黴菌感染，已知對藥物成分過敏，嚴重精神病史，嚴重高血壓、糖尿病，活動性消化性潰瘍病，新近胃腸吻合手術，角膜潰瘍，腎上腺皮質功能亢進，孕婦等），避免大劑量皮質類固醇衝擊療法。
5.5.2 烏司他丁 廣譜蛋白酶抑制劑（烏司他丁）是體內天然的抗炎物質，可以通過上調抗炎因子和抑制促炎因子的過度釋放，中斷炎症反應惡性循環引發的炎症風暴，保護臟器功能。有研究表明烏司他丁的抗炎效果具有劑量依賴性，大劑量烏司他丁抗炎功效與激素相當，而且安全性和耐受性較好，不會抑制機體免疫功能［34-35］。①推薦方案：烏司他丁120~160萬單位/ d，療程5 d以上，持續至血清炎症因子降至正常及影像學肺部炎症明顯吸收。②治療體會及注意事項。從我們的使用情況看烏司他丁的安全性良好，對重型/危重型患者的病情控制起到了一定的作用。
5.5.3 其 他 在患者氧合指數未見明顯改善，炎症因子持續升高的情況下，我們建議可嘗試大劑量維生素 C（1.5 g 靜脈注射，每 6 h 1 次）及血液淨化治療包括血漿置換、血液吸附、灌流、濾過等治療，對重型/危重型新冠肺炎的炎症風暴有一定的阻斷作用，但需注意治療期間相關的不良反應及藥物劑量調整。
5.6 抗實變及肺纖維化治療
新冠肺炎 CT 分布特點及徵象的研究顯示，肺部磨玻璃樣變（GGO）與實變為最為常見的影像特徵，同時存在 GGO 及實變的患者達 46.2%［36］，重型/危重型患者病程長，病情反覆、肺部炎症吸收不良、長期臥床等原因，會造成肺實變和肺纖維化的改變，嚴重影響預後，所以抗肺實變及肺纖維化的治療對於患者的恢復具有重要意義。
5.6.1 氨溴索 氨溴索（沐舒坦）是臨床上常用的黏痰溶解劑，它還有抗氧化、抗炎和黏膜保護等藥理作用［37］；有研究表明，大劑量氨溴索用藥能夠增強肺組織及呼吸道中的多種細胞活性，增強其化學趨化反應，增高抗菌藥物局部濃度，提高殺菌力；它還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質，防止肺泡萎陷和肺不張，協助無纖毛區痰液的運送的作用，作用效果呈劑量依賴性，且耐受性較好。①推薦方案：靜脈輸注，劑量為 330 mg， 每天 3 次。②治療體會及注意事項：使用過程中未出現明顯不良反應。為了減少氣溶膠的產生，建議儘量不霧化治療。
5.6.2 乙醯半胱氨酸 N-乙醯半胱氨酸（NAC）在促進痰液溶解，減輕肺實變的同時還可能具有抗肺纖維化的作用，我們使用 NAC 片劑 600 mg，每天 3 次口服，使用過程中未出現明顯不良反應。同樣為了減少氣溶膠的產生，建議儘量不用NAC的霧化治療。
5.6.3 吡非尼酮 吡非尼酮是全球第一個治療特發性肺間質纖維化（IPF）的藥物，具有廣普的抗纖維化作用［38］，吡非尼酮聯合 NAC 是否具有更好的抗肺纖維化作用任有待證明。吡非尼酮常見的副反應如胃腸道反應、光過敏等表現值得關注，依照耐受情況用藥。由於新型冠狀肺炎患者有胃腸道症狀，我們對其中胃腸道反應小的一部分患者使用小劑量吡非尼酮 200 mg，每天 2 次或 3 次抗纖維化治療，當出現發熱、納差、嘔吐等不良反應時應及時停用。吡非尼酮的治療可反覆嘗試使用，提高耐受性。
5.7 對症支持治療
5.7.1 機體內環境支持治療
（1）電解質與酸鹼平衡：重型/危重型新冠肺炎患者容易出現電解質紊亂，常見原因有缺氧、飲食中電解質攝入不足、嘔吐或因排洩大量丟失電解質等。也容易出現呼吸性鹼中毒和代謝性酸中毒等。電解質和酸鹼平衡紊亂對新冠肺炎患者的轉歸有著不容忽視的影響，甚至引起不良預後。①推薦方案：酸鹼平衡：代謝性酸中毒。輕度代謝性酸中毒常可隨脫水的糾正而好轉，一般可給與適量的平衡液。中、重度患者可以給予碳酸氫鈉 3~15 g/d，首選口服治療，必要時可靜脈輸入。呼吸性酸中毒。改善通氣，保持氣道通暢，必要時予氣管切開人工通氣。代謝性鹼中毒及呼吸性鹼中毒在新冠肺炎少見，可參考相關指南治療。電解質平衡：重視電解質的監測。出現電解質平衡紊亂時，應分析病因並及時對症治療，必要時可考慮 CRRT。②治療體會及注意事項：重型/危重型患者酸鹼失衡幾乎均為混合型，且隨著病情進展和治療幹預的作用不斷改變。因此應對患者酸鹼平衡失常的實際狀況做出正確的識別和判斷，再予以相應的治療措施；對有明顯心力衰竭的患者，要防止碳酸氫鈉輸入量過多，輸入速度宜慢，以免心臟負荷加重；對合併低氧血症的患者，要警惕低氧血症糾正後繼發出現的高鉀血症和高鈉血症，因此合併低氧患者不應大量補鈉以及大量補鉀。
（2）出入量平衡：機體在炎症及重型感染等強烈有害刺激下，將釋放多種炎性介質和細胞因子，使得局部病變發展成為全身性炎症反應，導致毛細血管損傷及通透性增加，此時血管內液體和血漿蛋白可滲漏至組織間隙，因此輸入的液體部分隔離在血管外，出現「液體正平衡」。一旦原發病得到控制，毛細血管通透性恢復正常，液體治療中「正平衡」轉為「負平衡」。有研究表明液體負平衡的出現提示重症肺炎患者的肺炎和膿毒血症得到有效控制，液體正平衡提示膿毒血症持續存在［39］。①推薦方案：新型冠狀病毒肺炎患者的液體管理同樣遵循液體療法的一般原則，即輕度脫水的穩定患者予 30~50 mL/（kg·d）靜脈補液，重症患者滿足充足的主要營養素需求的最小液體量，恢復期患者尿量增加，補液量無需增加。發熱時體表蒸發損失的水量會增加，應視情況適當增加補液，體溫每升高 1 ℃，需增加補充 3~5 mL/kg 補液量。恢復期我們可以保持適當的負平衡，防止液體過量。過度的液體補給容易導致液體正平衡，加重患者器官功能障礙，不利於感染的控制。②治療體會及注意事項：對於伴隨電解質和/或酸鹼平衡紊亂的新型冠狀病毒肺炎患者，必須及時予以糾正，根據患者的實際病情給予口服或聯合靜脈補液治療，視紊亂程度安排複查以明確治療效果，及時調整治療方案。此外，對老年患者、心功能不全、肺水腫、胸腔積液及組織水腫患者要控制液體入量特別是靜脈輸液量，遵循「寧幹勿溼」的原則。此外，補液時還應特別注意根據個體的情況及時調整。
5.7.2 血製品 支持治療重型/危重型患者進行合理體液復甦至關重要，理想的復甦液體需要具備與細胞外液相近的電解質成分和濃度，並可使血容量持續可控地增加。同時要保證其主要代謝產物不在體內蓄積，且其本身對機體不易產生損傷［40］，因此依據指證，適當的血液製品治療如白蛋白及紅細胞支持治療是必要的。
（1）推薦方案：①白蛋白：目標血漿白蛋白維持在 40 g/L 左右。對於血漿白蛋白水平 30~35 g/L 的患者，建議給予白蛋白 10 g/d 輸注，對於血漿白蛋白水平 25~30 g/L 的患者，可予白蛋白 20 g/d 輸注，對於血漿白蛋白水平低於 25 g/L 的患者，應予白蛋白 30 g/d，分次輸注並及時複查，根據實際情況調整方案。②對於符合貧血診斷標準的新冠肺炎患者，建議定期複查血常規：如血紅蛋白濃度為 120~90 g/L（輕度貧血），給予定期（3 d 後）複查血常規；如血紅蛋白低於 90 g/L（中度貧血），給予申請濃縮紅細胞 2 單位靜脈輸注，並於次日、第 3 天及時複查血常規；如血紅蛋白低於 60 g/L（重度貧血），給予申請濃縮紅細胞 2~4 單位靜脈輸注，並及時明確患者有無進行性失血的情況並安排輸血後複查。
（2）治療體會及注意事項：對於符合使用血製品適應症的新冠肺炎患者應根據患者病情，及時安排補充相應血製品，對於改善患者缺氧情況，維持血容量和血漿的膠體滲透壓，調節組織和血管之間水分的動態平衡，改善患者預後有積極的作用。貧血的患者，我們應積極地尋找貧血的原因，是營養不良、感染、藥物還是骨髓抑制等等，不明原因貧血時，應積極請血液內科會診協助進一步治療。
5.7.3 呼吸系統對症治療 重型/危重型患者都會出現呼吸困難［23］，而新冠肺炎的病理標本提示，患者肺部細支氣管內有粘液栓形成，阻塞小氣道，嚴重影響肺部通氣功能。因此呼吸系統的對症支持治療顯得尤為重要，可避免呼吸功能惡化，防止不良預後的出現。①推薦方案：止 咳、化痰、解痙：氨溴索、阿斯美，順爾寧、信必可等口服或吸入，必要時靜脈使用糖皮質激素治療。②治療體會及注意事項：新冠肺炎主要累及患者呼吸系統，咳嗽、咳痰、喘息等症狀的改善對於改善機體缺氧情況，維持電解質和體內酸鹼平衡具有極為重要的意義，建議每日對患者的呼吸系統症狀進行評估。
5.8 中藥治療
中藥治療參考同濟醫院光谷院區中醫科制定的「新冠肺炎中藥協定方」，具體用法可依據患者病情及當地氣候及患者體質等，應當在中醫醫師指導下參照下列方案進行辨證論治。
5.8.1 進展期-不發熱-顆粒劑 適用於進展期，不伴發熱患者。北柴胡12 g、黃芩12 g、黨參15 g、法半夏12 g、陳 皮 12 g、蒼朮 15 g、茯苓 20 g、石菖蒲 12 g、牡丹皮 15 g、赤 芍 15 g、甘草 6 g、竹茹 9 g、麩炒枳殼 15 g、浙貝母 12 g、姜厚樸15 g，中藥製成顆粒劑。用法：每天1付，早晚2次（飯 後40 min），衝服，5付1個療程。
5.8.2 進展期-發熱-顆粒劑 適用於進展期，伴發熱患者。黃芩 15 g、石膏 30 g、浙貝母 12 g，法半夏 12 g、陳皮 12 g、蒼朮 15 g、茯苓 20 g、石菖蒲 12 g、牡丹皮 15 g、赤芍 15 g、竹茹 9 g、麩炒枳殼 15 g、廣藿香 9 g、苦杏仁 15 g、滑 石 20 g、淡竹葉 12 g，中藥製成顆粒劑。用法：每天 1 付，早晚2次（飯後40 min），衝服，5付1個療程。
5.8.3 恢復期-顆粒劑 適用於恢復期患者。法半夏 12 g、陳皮 12 g、太子參 9 g、黃芪 15 g、茯苓 12 g、麩炒枳殼 12 g、桔梗 9 g、桃仁 12 g、赤芍 15 g、甘草 6 g、蘆根 20 g、天 冬20 g，中藥製成顆粒劑。用法：每天1付，早晚2次（飯後 40 min），衝服，5付1個療程。
5.9 營養治療
5.9.1 營養治療的必要性 適當的營養治療能滿足重型/ 危重型患者機體需要，改善免疫功能［41］，合理的營養素還可使胃腸道得到休息，減輕心臟負擔［3］。我們通過觀察患者的攝入量、體質量變化、血漿白蛋白、前白蛋白等營養評價指標，並使用 NRS2002 營養風險篩查總評分表或者 NUTRIC 評分表評估患者是否具有高營養風險［42］，發現所有重型/危重型新冠肺炎患者均存在不同程度營養不良，有必要制定個體化的營養支持方案，以加速疾病恢復。
5.9.2 推薦方案
（1）目標能量：目標能量按照25~30 kcal/（kg·d）計算，早期或嚴重應激狀態下，可給予允許性低熱卡15~20 kcal/ （kg·d），達到營養攝入量的60%~80%，病情減輕後再逐步達到營養需要的全量［43］。
（2）治療原則：①能自主進食的患者首選口服營養補充（ONS）。②不能經口進食患者建議管飼（鼻胃管或鼻空腸管）；不能腸內營養或管飼無法達到目標量 60%者可給予腸外營養。③腸內營養禁忌證：血流動力學不穩定；完全性腸梗阻；消化道活動性出血；嚴重腹瀉、頑固性嘔吐或嚴重吸收不良等腸內營養不耐受［44］。④嚴密監測併發症：誤吸性肺炎、食道返流、胃瀦留、腹脹、腹瀉、便秘、高血糖、電解質紊亂等。出現不耐受或新發症狀時（如腹痛、腹脹或腹內壓力升高、腸繫膜缺血），應慢速或終止腸內營養。
（3）腸內營養製劑的選擇：①自主進食但達不到營養需要量患者，建議每天予以全營養配方腸內營養製劑（整蛋白型）：如瑞代、安素、能全力等，兩餐之間口服，3~4 次/d，每次 200~300 mL。②糖尿病或血糖增高患者選用瑞代 500 mL，分 2~3 次口服。③對於整蛋白製劑不耐受和消化功能受損患者，可選用全營養配方成分製劑：如百普力。④心功能受損：首選全營養配方成分製劑。⑤呼吸功能衰竭：有 CO2瀦留時，可選用高能量、高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的呼吸系統疾病全營養配方。⑥ECMO 患者或俯臥位通氣時，可採取幽門後餵養以避免返流誤吸風險；血甘油三酯>3 g/L 時用去脂肪靜脈營養。⑦對於營養製劑替代普通飲食的患者，上述營養製劑逐步增加至 1 000~1 500 mL/d 或根據實際情況調整，分 5~6 次/d。 ⑧強化蛋白質供給，目標蛋白需要量1.5~2.0 g/（kg·d）。蛋白量攝入不足時，建議在標準整蛋白製劑基礎上額外添加乳清蛋白［43］。⑨補充足夠能量基礎上糾正水電解質酸鹼平衡紊亂。
（4）腸外營養推薦：①注意三大營養物質的配比，糖/ 脂為50~70/50~30，最佳NPC（kcal）和N（g）的比例為100∶1 到 150∶1［45］。②有重度缺氧，嚴重感染敗血症，高膽紅素血症（血總膽紅素>204 μmol/L）以及血小板明顯減少（小 於 50×109 /L）時靜脈營養中禁用脂肪乳，只用葡萄糖和胺基酸供能。③計算 24 h 出入量，必要時可酌情使用利尿劑甚至血液濾過保持液體平衡［45］。
5.9.3 治療體會及注意事項 重型/危重型患者均存在不同程度營養不良，早期營養評估，確定個體化營養治療方案，早治療並貫穿治療的全過程，有助於疾病恢復，降低病死率。
5.10 心理幹預治療
5.10.1 心理幹預治療的必要性 重型/危重型新冠肺炎患者不僅面臨生死考驗，還要面對很多應激性事件，如親人亡故、家族聚集性感染、社會隔離等，因此其心理壓力大［46］。根據我們的調查，超過 70%的重型/危重型新冠肺炎患者，存在不同程度的心理問題。而有研究表明，通過積極的心理幹預，改善患者的睡眠、情緒以及不良行為，不僅能提高患者的機體免疫力［47-48］，還有助於提高治療依從性、改善疾病預後。
5.10.2 推薦方案
（1）心理評估：包括心理問題的性質、嚴重程度、可能的病因以及其潛在的風險等。
（2）首選非藥物幹預：包括：支持性的心理治療、睡眠衛生宣教、認知治療、行為治療、音樂治療以及物理約束治療等。
（3）藥物治療要嚴格掌握適應證：當患者存在以下情況時，考慮使用精神類藥物進行幹預：①非藥物幹預無效；②可診斷為某一類精神障礙疾病；③藥物的治療利大於弊。常用的精神類藥物有：鎮靜催眠藥、抗抑鬱藥和非典型抗精神病藥。
5.10.3 治療體會及注意事項
（1）以患者能接受的方式進行心理評估。
（2）心理幹預要突出重點，主要對嚴重睡眠障礙、家庭支持系統缺失、近期親人亡故、長期隔離、交流有障礙、治療不依從差的患者進行評估和幹預。
（3）非藥物幹預要避免高耗氧的活動。
（4）藥物治療要注意藥物間的相互作用以及潛在的不良反應。
5.11 重型/危重型新冠肺炎患者康復治療
5.11.1 治療的必要性 通過日常生活自我照顧（MBI）量表以及患者自評 Borg 呼吸困難分級量表，對本病區早期收治的 90 例新冠肺炎患者進行臨床調查評估，發現大部分重型/危重型患者均存在不同程度的肢體功能障礙和呼吸功能受損，因此需要進行相關功能障礙的康複評估與治療，以減少併發症［49］。
5.11.2 康復的評估與治療
（1）康複評估包括以下4條。臨床評估：體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、超聲檢查等；呼吸功能評估：Borg 呼吸困難評分；運動功能以及日常生活能力評估：日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評估（barthel 指 數）等。精神心理評估：焦慮自評量表（SAS）和 PHQ-9 抑鬱篩查量表。
（2）康復治療：①體位管理：在生理狀況允許的情況下，逐步增加模擬抗重力體位，如逐漸抬高床頭30°~60°背靠坐位，每次 10~15 min，每天 3 次。患者耐受後可以逐漸過渡至床邊坐位。②早期活動：指導患者進行臥位下的蝴蝶操、曲膝曲髖踝泵運動以及 60°背靠坐位下的握拳屈肘上抬等動作。單次訓練時間不超過10 min，以不引起疲勞加重為限。③呼吸管理：主要是指導患者放鬆緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌肉的耗氧量，緩解呼吸困難症狀，如採用呼吸控制技術、胸腔放鬆訓練等，並注意不要引起患者產生劇烈刺激性咳嗽和呼吸做功增加［50］。
康復訓練過程中出現以下情況時立即終止活動：① 自覺心悸；② 呼吸困難加重；③ 出現大汗、疼痛（胸痛、強烈頭痛或強烈腹痛）或疲勞等不適；④血氧飽和度<90% 或較基線值變化下降>4%；⑤ 呼吸頻率>40 次/min；⑥心血管系統：收縮壓：<90 mmHg 或>180 mmHg；平均動脈壓（MAP）<65 mmHg 或>110 mmHg，或較基線值變化超過 20%；心率>120 次/min；新發的心律失常和心肌缺血。 ⑦ 出現呼吸機人機對抗；⑧人工氣道脫離或者移位。 5.11.3 治療體會 通過準確的康複評估並制定個體化的康復治療方案，利用微信和病房電視機進行循環播放呼吸操視頻，並結合床邊康復訓練指導，約 66%患者出院時可以達到生活基本自理；90%以上的患者已無呼吸困難的表現。早期康復治療有利於重型/危重型新冠肺炎患者的全面康復。
5.12 合併疾病治療
5.12.1 合併內分泌疾病的治療
（1）新型冠狀病毒肺炎合併糖尿病的特點：根據國內大規模流行病學資料顯示，新型冠狀病毒肺炎合併糖尿病的比例為 5.3%［1］，而重型/危重型患者合併糖尿病的比例更是高達 16.2%［51］，粗病死率達 7.3%［1］，遠遠高於無合併症的患者（粗病死率 0.9%）。患者若在治療過程中使用糖皮質激素將進一步升高血糖，高血糖不利於感染控制，為患者預後不良重要因素。良好的血糖控制和管理利於感染控制、降低病死率，應注意監測和積極幹預。
（2）推薦方案：①監測末梢血糖，滿足以下條件之一納為監測對象：新型冠狀病毒肺炎診斷之前已患糖尿病；入院後空腹血糖超過7 mmol/L或隨機血糖超過11.1 mmol/L；入院後查糖化血紅蛋白（HbA1c）超過 6.5%；超過 40 歲，需使用糖皮質激素；使用大劑量糖皮質激素：以潑尼松（強的松）計超過1 mg/（kg·d）。②血糖控制目標：餐前血糖控制在6.1~7.8 mmol/L、非空腹狀態（餐後或隨機血糖）控制在 7.8~10.0 mmol/L，低血糖風險高的患者控糖目標可適當放 松（餐前血糖7.8~10.0 mmol/L、非空腹狀態7.8~13.9 mmol/L）。 ③治療：患者採用相對固定熱量配比方式，視患者病情選擇藥物。患者若無法規律進食，建議使用微泵注射胰島素的方案控制血糖。若患者能規律進食，此前已診斷糖尿病。入院前使用單種口服藥物 HbA1c≥7.5%，建議使用多次皮下注射胰島素（胰島素類似物）治療方案，宜選擇基礎+餐前胰島素類似物減少低血糖事件；若血糖波動大，可聯用α糖苷酶抑制劑和/或二肽基肽酶 4 抑制劑（DPP4抑制劑）；入院前使用單種口服藥物HbA1c＜7.5%，根據血糖水平使用α糖苷酶抑制劑和/或 DPP4 抑制劑，聯用或不聯用基礎胰島素。
若患者能規律進食，此前未診斷糖尿病。若HbA1c＜ 7.5%：以餐後血糖升高為主，可採用α糖苷酶抑制劑或 DPP4 抑制劑，若不能使血糖達標，必要時聯用胰島素；以空腹血糖升高為主則建議使用基礎胰島素，必要時聯用α 糖苷酶抑制劑和/或 DPP4 抑制劑。若 HbA1c≥7.5%：建議使用多次皮下胰島素治療方案，若血糖波動大，可聯用α 糖苷酶抑制劑和/或DPP4抑制劑。
（3）治療體會或注意事項：需注意患者靜脈使用含葡萄糖液體時適當配置普通胰島素，使用糖皮質激素期間血糖進一步升高，感染得到控制、停用糖皮質激素後血糖會明顯下降。若患者同時有高血壓、吸菸史、早發心腦血管疾病家族史等心血管疾病高危因素，注意使用抗血小板藥物和調脂藥物。本團隊對糖尿病患者採用上述原則進行血糖等綜合管理，患者預後和非糖尿病患者相當。
5.12.2 合併心血管疾病的治療
（1）重型/危重型新冠肺炎合併心血管疾病的特點：據報導，新冠肺炎合併心血管疾病者佔比4.2%~40%，其中合併高血壓 12.8%~31.2%，冠心病 2.5%，心律失常約 16.7%，急性心肌損傷7.2%~12%［1，51］。合併心血管病患者病死率可高達10.5%，明顯高於沒有合併症患者的病死率（0.9%）［52］。近期屍檢及組織病理結果顯示新冠肺炎患者心肌實質性病變局限且較輕微［5，7］，說明病毒對心臟的直接毒性作用較小。對重型/危重型患者而言，臨床更應重點關注問題的是，病毒感染導致的全身炎症反應、低氧血症、內環境紊亂、營養不良、貧血等因素對心功能和斑塊穩定性存在的不良影響，使心血管病患者發生急性心血管事件的風險大幅增加。此外，心血管病患者基礎用藥較多，與新冠肺炎藥物之間的相互作用亦值得關注。
（2）推薦方案：①心血管疾病監測：全面了解患者心血管疾病史，完善心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白 T/I、肌紅蛋白、CK/CK-MB、LDH、AST）、B 型鈉尿肽（BNP/proBNP）、心電圖檢查作為基礎心臟篩查手段。必要時進行動態心電圖、床邊心臟彩超檢查，明確患者是否存在嚴重心血管疾病，以及心功能和容量狀態。②合併高血壓的治療：血壓目標值：一般高血壓＜140/90 mmHg；老年（65~79 歲） ＜150/90 mmHg，如患者耐受性好，可進一步降至＜140/ 90 mmHg；80歲以上＜150/90 mmHg。鈣通道阻滯劑（CCB）可作為新冠患者一線降壓藥物，如硝苯地平控釋片、氨 氯地平片、左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片等。不推薦 β受體阻滯劑和 ACEI/ARB 製劑；慎用利尿劑；避免聯合使用洛匹那韋/利託那韋與 CCB、比索洛爾。③合併心肌損傷或冠心病的治療：心肌損傷者，推薦輔酶 Q10、曲美他嗪、磷酸肌酸鈉等。合併冠心病患者，如無禁忌證，建議服用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）和他汀（阿託伐他丁、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等）穩定斑塊。β受體阻滯劑和 ACEI/ARB 推薦意見同高血壓。他汀類應避免與洛匹那韋/利託那韋聯用，以免增加肝損傷以及肌酶升高的風險。④抗凝治療：合併心房顫動、風溼性心臟病、深靜脈血栓、肺動脈栓塞等基礎疾病者，排除抗凝禁忌後， 應採用抗凝藥物治療。對於無上述合併症者，建議採用 Autar 評分評估患者的深靜脈血栓風險，<10 分為低風險，11~14分為中風險，≥15分為高風險。對於中低風險患者，可採用物理預防措施（如下肢主動和被動肌肉舒縮鍛鍊、穿彈力襪、壓力治療等）。對於高風險患者，排除抗凝禁忌後，建議使用抗凝藥物治療。推薦使用達比加群 110 mg，每天 2 次或利伐沙班 10 mg，每天 1 次以及低分子肝素（速碧林、克賽、法安明等）或磺達肝癸鈉進行抗凝治療。
（3）治療體會及注意事項：臨床上已多次觀察到重型/ 危重型患者在治療過程中突發急性心血管事件甚至心臟驟停，部分患者甚至在缺氧和整體病情初步改善的情況下發生「意外」，明顯增加了病死率。可能原因包括： ①炎症反應損傷心肌細胞和心臟傳導系統；②缺氧、酸鹼失衡及電解質紊亂導致心電不穩定；③精神緊張、排便不暢引起兒茶酚胺過度釋放，誘發心血管事件；④高熱脫水、營養不良、貧血導致容量不足，或過量、過快補液導致容量超負荷，均可增加心血管事件風險。因此，對於新冠肺炎患者，務必加強心血管風險監測，早期識別、預防和糾正可控危險因素，對於降低心血管事件風險尤為重要。
5.12.3 合併腦血管疾病的治療
（1）重型/危重型新冠肺炎合併腦血管疾病的特點： 新冠肺炎發病患者重型/危重型風險和年齡呈正相關［1］，重型/危重型患者平均年齡為（58.2±15.0）歲［2，53］，其中大於 50 歲患者佔 72.7%，而 8.0%合併心腦血管疾病。此外，在重型/危重型患者中普遍存在D-二聚體升高［平均 0.9（0.1~ 20.0）mg/L］，也大大增加腦血管病的患病風險［10，53］。此外， COVID-19 病毒所引起的腦炎、腦膜炎和急性出血壞死性腦病等已有病例報告，應當引起注意［3，54］。
（2）推薦方案：①對於合併高血壓的重型/危重型患者，應慎用 ACEI 和 ARB 類降壓藥物，而改為鈣離子通道阻滯劑、利尿劑類等控制血壓。②高齡、合併基礎疾病D- 二聚體異常增高的患者，排除禁忌證後予達比加群或普通肝素/低分子肝素進行抗凝治療，在治療過程中需監測凝血功能指標及出血情況［55］，當 D-二聚體出現 4 倍升高時啟動 IVIG 和抗凝治療［56］。③合併腦血管病的重型/危重型患者更需注意繼發細菌或真菌感染、上消化道出血、水電解質平衡紊亂等併發症。④對於既往有腦血管疾病病史的重型/危重型患者，應啟動卒中二級預防。對發生在治療時間窗內的急性缺血性腦血管病患者，優先推薦靜脈溶栓治療，不推薦防護條件不達標的情況下進行介入治療。⑤未能溶栓的急性腦梗死患者應儘早予阿司匹林、氯吡格雷等進行抗血小板凝聚及他汀等藥物治療。用藥過程中注意監測凝血功能指標［55］。
（3）治療體會及注意事項：重型/危重型肺炎和腦血管基礎疾病治療並重；注意抗凝藥物副作用。
5.12.4 合併腎臟疾病的治療
（1）重型/危重型新冠肺炎合併腎臟疾病的特點：新型冠狀病毒能夠與血管緊張素轉化酶 II（ACE2）結合，並感染細胞。而 ACE2 在腎臟中的表達量是肺部表達量的近 100 倍，這提示了腎臟有可能是新型冠狀病毒的攻擊靶點之一。但臨床觀察表明，重型/危重型新冠肺炎患者發生 AKI，多繼發於心功能不全、藥物性腎損害等。
（2）推薦方案：①密切監測血壓、心率及中心靜脈壓，維持有效循環容量及腎臟灌注。②避免應用腎毒性藥物，避免過量應用血管活性藥物及利尿劑。③及時地糾正代謝性酸中毒等電解質紊亂及酸鹼失衡。④不推薦使用小劑量的多巴胺預防及治療 AKI。⑤當患者肌酐增至基線值的 2~2.9 倍，尿量持續 12 h 以上少於 0.5 mL/（kg·d）、高鉀血症、酸中毒、肺水腫或水負荷過重、多器官功能不全時的液體管理需求時應行CRRT［3］。⑥慢性腎功能不全的重型/危重型患者，應儘早行 CRRT 治療。⑦對於發生了 AKI且進展迅速的膿毒症（sepsis），建議儘早CRRT。
（3）治療體會及注意事項：新冠肺炎重型/危重型患者以老齡患者居多，往往存在腎臟疾病史或慢性腎功能不全等病史，因此，有效預防和積極治療腎功能損傷，可以有效地減少MODS發生率及病死率。
5.12.5 合併消化道疾病的治療
（1）重型/危重型新型冠狀病毒肺炎合併肝功能損傷特點：重型/危重型新冠肺炎患者肝功能損傷主要表現為轉氨酶、LDH 升高、血清白蛋白（ALB）下降，而膽紅素及 γ-磷酸脫氫酶、鹼性磷酸酶等升高不明顯。其原因包括以下幾點：①ACE2 受體在膽管上皮細胞中高表達，病毒或可直接損害肝臟；②新冠病毒引起全身炎症反應、缺氧應激、多器官功能衰竭等導致繼發性肝損傷；③藥物的肝臟毒性導致肝損傷。
（2）推薦方案：①對因治療：積極治療肝臟基礎疾病。 ②護肝治療：COVID-19 患者的肝損傷通常是可逆的，無需任何特殊治療即可自愈。如果患者 ALT、AST 升高顯著，提示免疫介導的細胞壞死、凋亡明顯，可選擇甘草酸製劑及多烯磷脂醯膽鹼。如果患者以膽汁淤積、黃疸為主，可選擇S-腺苷蛋氨酸或熊去氧膽酸。
（3）治療體會或注意事項：①多繼發性肝功能損傷，需加強肝功能的動態監測，②重視床邊肝膽超聲的應用，儘量只選擇1~2種護肝藥物，警惕藥物肝毒性。
（4）新型冠狀病毒肺炎合併消化道出血：常見病因主要有應激性潰瘍、消化性潰瘍、急性胃腸黏膜糜爛等。消化道出血高危患者包括：①機械通氣≥48 h；②凝血功能障礙或使用抗凝、抗血小板、非甾體抗炎藥（NASAIDS）類藥物或激素等；③腎臟替代治療；④合併進展期肝病； ⑤多重其他疾病；⑥器官衰竭評分高。
消化道出血的防治要點主要包括：①儘早識別消化道出血：病史詢問、血紅蛋白監測、網織紅細胞計數、大便潛血、血清尿素氮等，②判斷消化道出血的病因、部位與出血量：根據臨床表現和實驗室檢查做出判斷。必要時在三級防護下進行內鏡診療；③治療：對消化道出血高危患者預防性使用質子泵抑制劑（PPI）；謹慎使用抗凝藥物、抗血小板藥物、NSAIDS類藥物和激素；應激性潰瘍或急性藥物性胃黏膜損傷，可給予 PPI，考慮為食管胃底靜脈曲張破裂出血，應加用生長抑素或生長抑素類似物，必要時行內鏡、介入以及外科治療。
6 出院標準
6.1 轉出重型病房標準
當重型新冠肺炎患者情況穩定，氧合改善，不需要進行生命支持時，應儘早轉出重型病房。轉出標準（需全部符合）［4］：①意識清楚。遵囑，鎮痛鎮靜劑和/或肌松劑已停用；②已經撤離機械通氣。脫氧氣或低流量吸氧（鼻導管或普通面罩）時，RR<30 次/min，且 SpO2>93%； ③循環穩定。不需要升壓藥及液體復甦；④無其他急性進展性臟器功能障礙，不需要支持治療措施，如血液淨化等。
6.2 出院標準
按《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第 7 版）》［3］出院標準執行（需全部符合）：①體溫恢復正常至少3 d；②呼吸道症狀明顯好轉；③呼吸道、鼻咽拭子等呼吸道標本病毒核酸檢測連續2次以上陰性（每次間隔大於24 h）；④ 肺部影像學檢查結果病灶較前明顯好轉。
由於呼吸道核酸標本存在假陰性問題［15］，建議除達到上述標準外，應結合患者病程及一般情況，並經多學科專家組討論後認同達到出院標準，給予出院。
由於新冠肺炎是新發傳染病，存在很多基礎及臨床的問題尚未解決，推薦方案裡面的很多治療手段及經驗體會也僅代表我們中山大學附屬第三醫院的意見，並未能經過大規模的循證醫學證據驗證，其有效性及普適性仍需要進一步研究和完善。以上推薦方案僅供同行參考，希望對重型/危重型新冠肺炎的臨床救治工作有所啟示。
致謝：感謝中山大學附屬第三醫院援鄂醫療隊全體隊員及參與會診救治、技術支持和戰鬥在三個院區抗疫一線各位同事，感謝您們為總結該推薦方案提供的指導與幫助！
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