「腔隙性腦梗死」這個臨床診斷,可以慢慢作古了

作者：邱樹衛 黃渤 易昕

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腔隙（lacune）這個名詞，早已有之，因病理學家屍檢發現腦組織上的空洞而命名。我們對「腔隙性腦梗死」很熟悉，是由於神經病學大家Fisher的卓越貢獻。1965年，Fisher首次系統闡述，腔隙是腦深部小的梗死灶，進而演變為腔隙性腦梗死（簡稱腔梗）！

腔隙性腦梗死的大行其道

後來，腔梗概念被影像學借鑑，在CT和MRI報告中廣泛使用。中老年人頭顱CT或MRI檢查報告，總是少不了腔梗，甚至多發腔梗。腔梗的概念，在影像科大夫中很流行。

神經病學教材通常將腦梗死分為「動脈粥樣硬化型腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死與分水嶺梗死」，導致腔梗的概念，在神經內科大夫中更是根深蒂固。

在臨床上，我們對於中老年的頭暈、頭昏症狀，有時也簡單以「腔梗」敷衍了事。甚至，有人會將「腔梗」視作「良性」病變，將其當做純粹生理老化的結果，不予重視。

當下，腦小血管病研究如火如荼，作為腦小血管病的一員，腔梗的地位更進一步夯實。

腔隙性腦梗死的尷尬地位

然而，2013年AHA/ASA發表的《21世紀卒中定義更新》中，並沒有涉及腔梗定義，僅在正文出現兩次lacunar[1]。2014年AHA/ASA版本與2015年中國版本的缺血性腦卒中和TIA二級預防指南，均未提及腔梗。

這就尷尬了。一方面，真實世界裡腔梗的使用頗為廣泛；另一方面，針對腦梗死的重要指南中卻沒有涉及腔梗。因此，雖然腔梗叫得歡，但是指南並未將大動脈病變所致腦梗死與腔梗截然分開。或許專家們認為兩者的發病機制是一致的，均由動脈粥樣硬化所致。

腔隙性腦梗死的挑戰

先看圖。圖2上層與下層所示，均為左側基底節區梗死，前者最大梗死直徑12.7mm，後者最大梗死直徑23.4mm[2]（圖1）。如果僅僅依據病灶大小，則前者可能被認定是腔梗。實際上，兩者均為左側大腦中動脈病變，前者狹窄後者閉塞。

圖1

按照既往的概念，腔隙性梗死是顱內大動脈的深穿支動脈閉塞引起，病變部位常位於基底節或腦幹白質內，病灶大小通常小於15～20 mm。

這裡涉及兩個問題：其一，腔梗，最主要的診斷標準是依據病灶大小，也就是病灶直徑，屬於組織學或結構學診斷；其二：顱內外大動脈型病變和心源性栓塞，均可能導致腔梗，腔梗的病因很難準確界定，屬於排除性診斷。

因此，不管是屍檢還是影像學檢查，診斷腔梗都是依據梗死病灶大小和部位。如果病灶超過15～20mm範圍， 一般便不會診斷為腔梗，但是，其責任血管依然是可能是深穿支動脈。因此，依靠病灶直徑判定腔梗，是時代局限性不得已而為之，是有爭議的，業已受到挑戰。

韓國Kim團隊早在2007年就發表文章，對以15mm大小作為腔隙性腦梗死診斷提出疑問[2]。圖1所示腦梗死正是文中配圖，直觀顯示病灶大小不能確定梗死類型。

研究共納入118例患者，入組標準是發病72h內的大腦中動脈供血區的深部皮層下梗死。依據病因分為：大腦中動脈病變（MCAD）、頸內動脈病變（ICAD）、心源性栓塞（CE）與小血管病變（SVD），SVD進一步分為明確的SVD（dSVD）與可能的SVD（pSVD）。

結果顯示，臨床特徵與危險因素在大腦中動脈病變（MCAD）與小血管病變（SVD）兩組間，沒有統計學差異。更重要的是，在梗死灶直徑比較上，最大的是心源性栓塞（CE），依次為ICAD＞pSVD＞MCAD＞dSVD（圖2）。MCAD直徑大於dSVD，但與SVD比較，沒有統計學差異；而且，可能的SVD（pSVD）直徑顯著大於MCAD（圖2）。

另外，在梗死直徑＜15mm的患者中，70%為dSVD，28%為大血管病變。

作者結論是，大腦中動脈病變（MCAD）與小血管病變（SVD）之間，梗死灶大小和臨床特徵沒有差異；因此，依據梗死灶大小區分腔梗，不甚合理。

圖2  大腦中動脈供血區深部梗死，依據病因分型，比較梗死灶大小。MCAD：大腦中動脈病變，SVD：小血管病變，CE：心源性栓塞，ICAD：頸內動脈病變

作者進而提出假設，MCAD與SVD梗死灶沒有差異的原因，在於他們都是深穿支動脈病變，不同之處在於面積較大梗死是由於穿支動脈的解剖變異所致（圖3）。

圖3  豆紋動脈解剖變異假說

七年後，2014年Kim團隊在STROKE雜誌再次發表研究，藉助高解析度MRI，直接評價腔梗病灶與血管關係[3]。有意思的是，文章通篇未提腔梗概念，而以「單個皮層下梗死（single subcortical infarction）」替代。

在此篇研究裡，作者將圖3中發自大腦中動脈的血管定義為穿支動脈幹(stem)，再將其下一級血管定義為穿支動脈分支（branch）。結果顯示，單條穿支動脈堵塞，如果沒有分支，梗死直徑約7.1mm（圖4A）；穿支動脈發出2條分支，主幹堵塞導致梗死灶大小約16.2mm（圖4B）；穿支動脈分支越多，梗死灶越大（圖4C）。

圖4  上層示梗死病灶大小；中層示高解析度MRI展示的穿支動脈分支（黑箭頭）；C示病變穿支動脈解剖變異

如果只根據梗死灶大小來判定，將A和B類梗死稱之為腔梗，而C類梗死不稱為腔梗，顯然是不合理的，因為A、B與C均屬於穿支動脈堵塞。據此，作者證實了他們七年前提出的穿支動脈解剖變異學說，也說明採用梗死灶大小診斷腔梗是不合理的。整整七年，Kim團隊鍥而不捨的研究精神確實值得學習，此處應有掌聲。

腔梗、病因分型與疾病命名

前文有所述及，小血管病變屬於排除性診斷，首先應當排除大動脈型和心源性栓塞。由此可見，腔梗的病因不一定是小血管病變，大動脈病病變或心源性栓塞亦可導致「腔隙性」病灶；小血管病變也未必就是腔梗，也可導致面積較大的梗死。

2007年韓國Heo團隊依據治療手段和發病機制，提出新的缺血性卒中亞型，將此前的小血管病變（SVD），命名為小動脈疾病（SAD）[2]。

中國的腦血管病先鋒們也意識到該問題，在2011年發表的中國版本缺血性卒中亞型（CISS）中，將小血管病變（SVD），改寫為穿支動脈病變（PAD）[4]（圖5）。

圖5

2017年發表的《中國腦血管疾病分類2015》中，「腔隙性腦梗死」已被「小動脈閉塞性腦梗死」取代，並附修訂說明：小動脈閉塞性腦梗死主要表現為腦部小動脈玻璃樣變等所致的腔隙性腦梗死[5]。表明，雖然小動脈閉塞性腦梗死多表現為「腔隙性」，但「腔隙性」梗死未必都是「小動脈閉塞性」，兩者概念不可等價替代。

教科書上的名稱也在悄悄改變，第七版神經病學和八年制第二版神經病學均稱為腔隙性梗死，而八年制第三版神經病學已改變為小動脈閉塞性腦梗死（圖6）。雖然小動脈閉塞性梗死與穿支動脈病變名稱上仍有待商榷，但專家們都已在變，你準備好了嗎？

圖6

小結

既往診斷「腔隙性腦梗死」，主要依據病灶大小和部位；目前，以15～20mm作為腔梗診斷標準已經受到挑戰。從疾病命名來說，腔隙性腦梗死可能漸漸作古，更傾向於穿支動脈梗死或小動脈閉塞型梗死。

參考文獻

1. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, Elkind MS, George MG, Hamdan AD, Higashida RT et al: An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013, 44(7):2064-2089. 

2. Cho AH, Kang DW, Kwon SU, Kim JS: Is 15 mm size criterion for lacunar infarction still valid? A study on strictly subcortical middle cerebral artery territory infarction using diffusion-weighted MRI. Cerebrovasc Dis 2007, 23(1):14-19. 

3. Kim BJ, Lee DH, Kang DW, Kwon SU, Kim JS: Branching patterns determine the size of single subcortical infarctions. Stroke 2014, 45(5):1485-1487. 

4. Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ: Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol 2011, 2:6. 

5. 中華醫學會神經病學分會: 中國腦血管疾病分類2015. 中華神經科雜誌 2017, 50(3):168-171. 

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