1、事件經過：2012年8月19日，某油田一聯合站對兩臺除油器進行清洗，下午18點30分放壓結束，對關聯工藝管線進行隔離封堵後，打開除油器人孔，再次檢查隔離封堵措施確定並無問題，準備用蒸汽車對除油器內進行蒸煮，就在此時現場監護人員突然發現2#除油器的人孔有黑煙冒出。
現場操作人員立即將人孔堵上，隨即將現場情況報告了聯合站值班幹部宋某，並啟動應急預案，先用滅火器對罐內噴入滅火劑，之後用消防水對罐內注水降溫，用毛氈將人孔封住隔絕空氣，並通知消防隊。
消防四大隊接到報警電話後立即出動消防車，用消防水和泡沫將罐灌滿，自燃得到控制，並將灌滿水的2#除油器人孔進行封堵充分浸泡，運行班崗位人員增加巡檢頻次，密切關注除油器。
2、直接原因：伴生氣中含硫化氫氣體，腐蝕除油器內壁生成不穩定的硫化亞鐵，附著在罐壁，正常生產時罐內處於無氧狀態，硫化亞鐵不會發生氧化反應，容器人孔打開後空氣進入，硫化亞鐵與氧氣充分接觸，發生氧化反應並放出大量熱量，加之罐內潮溼，硫化亞鐵在常溫下發生自燃。
間接原因：對硫化亞鐵的辨識不充分，危險性分析及危害認識程度不夠全面。
3、經驗教訓：編製作業方案時要全面進行危害因素辨識，做好預防硫化亞鐵自燃應急處置預案，開工前做好現場交底。
容器清洗前進行介質置換時，應對彎頭、拐角等重點處理，防止存有殘餘油氣，避免硫化亞鐵自燃擴大。
設備降至常溫方可打開，易產生硫化亞鐵部位，能用水浸泡的用水浸泡，保證內部構件溼潤，清除的硫化亞鐵應裝入袋中澆溼後運出設備外，並儘快採取深埋處理。
在類似作業過程中，尤其是環境氣溫較高時，需加強巡檢，確保及時發現和處理險情。