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白塞病怎麼治？一文讀懂！
白塞病（BD）是一種以血管炎為基本病理表現的慢性、復發性、全身性疾病，以反覆發作的口腔和生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為主要臨床特徵，並可累及關節、血管、消化道、神經等全身多個系統。BD目前尚缺乏有效的根治性藥物，治療主要以減輕症狀、控制病情及預防多系統受累為主。那麼，本文主要介紹其常用治療藥物及以受累器官為導向的藥物治療方案。
BD常用治療藥物
表1 BD常用治療藥物
藥物種類
特點
常用劑量
秋水仙鹼
抑制中性粒細胞趨化，對關節病變、結節紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用。
0.5mg/次，2-3次/d。
沙利度胺
對黏膜損害效果突出，主要用於治療口腔、生殖器潰瘍等。
25～50mg/次，3次/d。
氨苯碸
具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒細胞趨化。用於治療口腔、生殖器潰瘍，假性毛囊炎和結節紅斑等。
100mg/d。
糖皮質激素（CS）
根據臟器受累及病情的嚴重程度酌情使用。一般小劑量用於亞急性起病或病情較輕者，而大劑量用於急性起病或多器官受累者，如重症患者可靜脈應用大劑量甲潑尼龍衝擊1000mg/d，3-5d為1個療程，與免疫抑制劑聯合效果更好。
非甾體抗炎藥(NSAIDs)
具消炎鎮痛作用，對緩解發熱、皮膚結節紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關節炎症狀有一定療效。使用前需評估患者胃腸道及心血管風險。
布洛芬(0.4～0.6g,tid），
萘普生(0.2～0.4g，
bid)，雙氯酚酸(25mg，tid)等。
免疫抑制劑
硫唑嘌呤(AZA)
為數不多的通過臨床試驗證實的有效藥物之一。
可抑制口腔潰瘍、眼部病變、關節炎和深靜脈血栓。可與其他免疫抑制劑聯用，但不宜與幹擾素-α聯用，以免骨髓抑制。
用量為2～2.5mg·kg-1·d-1，口服。
甲氨蝶呤(MTX)
用於治療神經系統、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用。
7.5～15mg/周，口服/靜脈注射。
環磷醯胺(CYC)
在急性中樞神經系統損害或肺血管炎、眼炎時，與潑尼松聯合使用，可口服或大劑量靜脈衝擊治療(每次用量0.5-1.0g/m2，每3-4周1次)。
環孢素A(CSA)
對秋水仙鹼或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好，一般不用於合併中樞神經系統損害患者。
每日3～5mg／kg。
柳氮磺吡啶(SSZ)
可用於腸白塞病或關節炎患者。
3-4g/d，分3-4次口服。
生物製劑
幹擾素-α
對關節損傷及皮膚黏膜病變有效率較高，有治療難治性葡萄膜炎、視網膜血管炎患者療效較好的報導。
起始量：600萬U/日，皮下注射；維持量：300萬U，每周3次，部分患者可停藥。
腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑
如：英夫利昔單抗、依那西普和阿達木單抗等。可用於傳統合成改善病情抗風溼藥（DMARDs）抵抗的白塞病患者的皮膚黏膜病變、葡萄膜炎和視網膜炎、關節炎、胃腸道損傷以及中樞神經系統受累等。
其他
雷公藤
製劑
可用於口腔潰瘍、皮下結節、關節病、眼炎的治療，對腸道症狀療效較差。
抗血小板藥物及抗纖維蛋白藥物
謹慎用藥。明確診斷的新近形成的血栓可溶栓抗凝治療。溶栓可靜脈應用鏈激酶、尿激酶；抗凝可選用低分子肝素皮下注射或華法林口服。
抗結核藥物
臨床提示有結核感染者，可試行抗結核治療(三聯)至少3個月以上，並觀察療效。
這6個方面
治療以受累器官為導向
目前BD尚無公認的有效根治方法，但治療策略正在優化。通常主要根據患者受累部位以及病變嚴重程度，選擇不同的用藥方案。
▎黏膜及皮膚受累
口腔和生殖器潰瘍應採用局部CS治療方法，如局部使用曲安奈德軟膏(0.1%)，3～4次/d，直到疼痛消失。當局部CS無效時，也可考慮全身使用CS，對於只有皮膚黏膜病變而無其他系統受累者，潑尼松起始量建議為每天15mg，1周後逐漸減量為每天10mg，若潰瘍消失可2～3周後完全停藥。
對出現明顯的結節紅斑損害時可先使用秋水仙鹼治療，秋水仙鹼難治者則使用其他藥物治療，如潑尼松(40～60mg/d，口服)聯合硫唑嘌呤(50mg/d，口服)治療等。沙利度胺可用於嚴重口腔、生殖器潰瘍及皮膚病變的治療。預防黏膜及皮膚病變復發應首選秋水仙鹼，尤其是結節性紅斑或生殖器潰瘍。
▎眼部受累
局部治療：眼結膜、角膜炎可用CS眼膏或滴眼液，眼色素膜炎需使用散瞳劑以防止炎症後粘連，重症眼炎者可在球結膜下注射CS。
另外，在眼後及受累的炎性眼病的白塞病患者均需全身應用CS和早期應用硫唑嘌呤。嚴重眼病視力下降≥2級和(或)有視網膜病變包括視網膜血管炎或黃斑受累建議CS、AZA聯合CsA或生物製劑治療。
▎血管受累
有肺動脈瘤和血栓者首選高劑量CS聯合環磷醯胺（CTX）治療，可採用CTX每月靜脈衝擊療法，CS的用法為甲潑尼龍連續3d靜脈衝擊後，口服潑尼松1mg/(kg·d)。嚴重血管炎症性BD患者用傳統CS和免疫抑制治療效果不佳者，或者不能耐受傳統免疫抑制治療者可使用TNF-α拮抗劑療效更好，能夠有效改善病情。
對於難治性靜脈血栓，如果患者有較低的出血風險，並排除肺動脈瘤存在，可同時加入抗凝療法。
▎胃腸道受累
氨基水楊酸(5-ASA)可以減少炎症，並在腸道中發揮免疫調節作用。日本的共識聲明建議將5-ASA作為輕度或中度腸道白塞病誘導和維持治療的首選方案，通常以2-4g/天的劑量給藥。CS常作為中到重度腸道白塞病以及5-ASA不能有效治療的輕到中度腸道白塞病維持緩解的首選藥物，廣泛應用於一些頑固病例。
《2018年最新白塞症候群臨床管理EULAＲ指南》建議急性發作期患者應採用CS聯合改善疾病藥物(如5-ASA或AZA)進行治療；病情嚴重和/或難治性患者應考慮使用TNF-ɑ單抗和/或沙利度胺治療。AZA可用於術後的維持治療以減少二次手術率。
▎神經系統受累
腦實質損害急性發作期推薦使用大劑量CS[常用靜脈甲潑尼龍1000mg/d衝擊，連續7d後改為口服潑尼松1mg/(kg·d)，1個月後每10～15天逐漸減少5～10mg]聯合免疫抑制劑（首選AZA，其他可選擇嗎替麥考酚酯、MTX和CTX，應避免使用CsA）。TNF-ɑ拮抗劑應作為病情嚴重或難治性患者的一線藥物推薦。
對於急性顱內靜脈竇血栓者應給予高劑量CS治療，以達到快速緩解的目的，但首次發作者加用免疫抑制劑是否有益尚有爭議，可短期應用抗凝劑。
▎關節受累
推薦秋水仙鹼作為急性關節炎的一線治療藥物。當秋水仙鹼無效時，需考慮使用小劑量CS長期維持治療，潑尼松每天10mg為治療白塞病性關節炎的初始量，維持治療需以每天5mg為基礎劑量。AZA、幹擾素-α或TNF-α拮抗劑可用於治療復發性或難治性關節炎。
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本文首發：醫學界風溼腎病頻道
本文作者：格地章
本文審閱：陳新鵬 副主任醫師
責任編輯：風禾
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