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介紹：
乾燥症候群（Sj gren's syndrome，SS）是一種以淋巴細胞浸潤增殖為主要特徵的慢性炎症性自身免疫病，可出現多器官、多系統損害。其特徵性改變為淚腺和唾液腺等外分泌腺功能減退，引起口乾、眼乾，同時還可累及肺、腎臟、甲狀腺等出現疲勞、疼痛及關節炎等症狀。
正確評估SS涎腺病變，對於SS的診斷、病情評估都有重要的意義。目前臨床常用的涎腺檢查方法有唇腺活檢、涎腺同位素檢查、X線腮腺造影等，這些方法臨床操作不便，甚至有創，患者接受度較低，且不利於長期隨訪檢測，此外，一些基層醫院無法開展這些檢測項目。近年來，涎腺超聲（salivary gland ultrasonography , SGU）檢查因為費用低、無創、無輻射、操作方便等優勢，被應用於SS診斷及病情評估。已有研究表明，SGU對SS診斷的敏感性與特異性不低於、甚至高於唇腺活檢、腮腺造影、腮腺核素等傳統檢查方法。
1.涎腺超聲在乾燥症候群診治中的作用
正常涎腺超聲表現為回聲強度與甲狀腺相似的實性組織，但回聲高於鄰近肌肉，內部回聲均勻，其內偶見單個淋巴結。國內外研究表明，涎腺超聲的特徵性表現是腺體回聲不均及存在低回聲區，超聲表現異常甚至可先於口乾症狀出現。SGU在SS中有多種作用。首先，SGU有助於提高SS診斷的敏感性和特異性。Theander Elke等[1]通過研究納入105例原發性SS患者和57例非SS患者對照，採用簡化SGU計分法評估，由0分-3分依次為0：正常，1：輕度（可疑），2：中度（多處原形低回聲），3：重度（很多或融合低回聲改變）。結果52%的原發性SS患者和1例對照組（1.8%）出現特徵性低回聲病變（評分2或3）。SGU異常對原發性SS的特異性和陽性預測值均為98%，敏感性為52%，SGU對原發性SS具有高度特異性。其次，SGU有助於發現SS合併淋巴瘤。Theande[1]用SGU觀察了162例原發或繼發SS，發現6例淋巴瘤，其中3例為新發者，3例為既往診斷者。此外，SGU還可以用於SS治療的療效評估，Fisher BA等[2]的一項研究共納入52例患者，其中26例患者使用生物製劑治療，26例安慰劑治療，在治療第16、48周時分別進行涎腺超聲檢查，並根據高回聲團塊、均一性、邊界、腺體受累、低回聲區域大小五個方面進行評估。結果顯示，經生物製劑治療16周和48周的超聲積分比安慰劑組都降低1.2分，其中對評分結果影響最大是邊界，其次是均一性，結果提示，SGU可以客觀地反映涎腺的變化，用於SS治療的療效評估。
總之，SGU有著簡便易行、無創安全等優點，未來有望成為診斷SS的新檢查手段在國內外廣泛推廣。
2.涎腺超聲操作規範
OMERACT超聲合作組是由來自14個國家的25位富有超聲經驗的風溼科專家組成，在循證醫學證據和專家意見的基礎上進行投票後達成以下共識，形成了涎腺超聲規範[3]。
（1）正常涎腺超聲表現
正常腺腮實質超聲回聲均一（與鄰近肌肉相比），與表層組織分界清晰。回聲與正常甲狀腺實質回聲相當。OMERACT超聲合作組推薦的規範中指出，腮腺實質的正常組分：正常（不擴張）的外泌導管（Stensen導管）不可見，偶見於消瘦的個體；腮腺的血管為頸外動脈和下頜後靜脈，灰階下有時可見；頸外動脈和下頜後靜脈把腮腺分為淺葉和深葉。這些血管可作為識別兩葉間的標誌；較大的淺葉清楚可見，可包含典型的橢圓形淋巴結，一個位於腺體的上極，和（或）另一個在中間，和（或）另一個在腺體的下極；較小的深葉可能評價困難，取決於腺體的回聲；正常頜下腺實質表現為回聲均一（與鄰近肌肉相比），與表層組織分界清晰。頜下腺回聲的顆粒感通常比腮腺和正常甲狀腺實質更細膩。頜下腺實質的正常組分: 正常（不擴張）的分泌導管（Wharton導管）不可見，偶見於消瘦的個體；頜下腺的血管為起自頸外動脈的面動脈和面靜脈，面動脈穿行於實質，灰階下探頭施壓勿過大時通常可見；面靜脈穿行於頜下腺的前上部分，有時可見；正常情況下，頜下腺的淋巴結通常位於腺體外的前方而非內部。
（2）涎腺超聲標準掃查流程
腮腺必須同時經長軸和橫斷面掃查，橫斷面掃查時，探頭垂直於下頜骨，可利用下頜升支和顳下頜關節髁突作為定位標誌。長軸掃查時，探頭平行於下頜升支；頜下腺掃查可在頜下三角的後部進行長軸和橫斷面的掃查，頜下三角的邊界由二腹肌的前腹、後腹和下頜骨體部構成，可利用二腹肌的後腹作為定位標誌。某些個體中，頜下腺可與腮腺相連。
（3）SS涎腺超聲異常的定義及半定量分級方法
SS中腮腺和頜下腺的異常病變定義為：局限或瀰漫的無/低回聲灶（是否將高回聲分隔帶納入基本病變未能達成共識）。新的分級方法將SS患者中腮腺和頜下腺的病變按0～3的半定量分級系統進行評定。0級，正常實質；1級：輕微病變：輕度回聲不均，沒有無/低回聲區；2級：中度病變：中度回聲不均，有局灶的無低回聲區；3級：重度病變：瀰漫的回聲不均，整個腺體表面均為無/低回聲區。如果無法按半定量分級，可定性（有/無）評估脂肪化或纖維化病變。脂肪化回聲定義為1級病變（輕微），纖維化回聲定義為3級病變（重度）。
總之，涎腺超聲能夠提高SS診斷的敏感性和特異性，敏感發現SS合併的淋巴瘤，適用於療效監測。目前OMERACT超聲合作組已經制訂了SS涎腺超聲檢查規範，以及異常病變的定義和半定量分級標準，適宜於臨床採納。
文獻參考：
[1] Theander E, Mandl T. Primary Sj gren's syndrome: diagnostic and prognostic value of salivary gland ultrasonography using a simplified scoring system. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(7):1102-1107.
[2]Fisher BA, Everett CC, Rout J, et al. Effect of rituximab on a salivary gland ultrasound score in primary Sj gren's syndrome: results of the TRACTISS randomised double-blind multicentre substudy. Ann Rheum Dis. 2018;77(3):412-416.
[3] Jousse-Joulin S, D'Agostino MA, Nicolas C, et al. Video clip assessment of a salivary gland ultrasound scoring system in Sj gren's syndrome using consensual definitions: an OMERACT ultrasound working group reliability exercise. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):967-973.
醫師介紹：
徐願，醫學博士，中日友好醫院副主任醫師，中日醫院青年科技英才，美國耶魯大學訪問學者（2017.12-2018.12）。
主持國家自然科學基金、北京市自然基金基金等課題共五項，以第一作者或通訊作者發表論文20篇，其中SCI論文1篇，參與編著著作6部。獲得北京市政府科學技術獎三等獎、中國中西醫結合學會科技進步獎一等獎、中日友好醫院優秀教師等獎項。
來源：中華風溼